遠(yuǎn)程問診預(yù)約表

1. 基本信息：
姓名：
性別：
出生年、月、日:
身高/身長(zhǎng)
體重/體重
聯(lián)系電話/電話番號(hào)
2. 您目前確診什么惡性腫瘤？
3. 是否接受過腫瘤切除手術(shù)？
4. 是否接受過放化療或靶向藥物治療？
5. 如有，請(qǐng)?zhí)顚懩乃幟?/span>
6. 限糖尿病患者回答)您目前是否正在注射胰島素?　
7. 您是否正在接受慢性心臟病或心臟病的治療?
8. 如有，請(qǐng)?zhí)顚懩牟∶?/span>
9. 您目前是否正在服用改善血流的藥物(抗凝劑)?
10. 您是否對(duì)某些物質(zhì)有過敏反應(yīng)？
11. 您在采血或輸液時(shí)是否曾感到頭暈不適?
12. 如有，請(qǐng)勾選以下符合您情況的選項(xiàng)
13. 您是否曾被診斷患有感染癥?
14. 如有，請(qǐng)勾選以下符合您情況的選項(xiàng)
15. 您希望預(yù)約什么時(shí)間進(jìn)行遠(yuǎn)程視頻問診？
16. 上傳最近一次的CT報(bào)告。（PDF格式）
選擇文件
17. 如有3個(gè)月內(nèi)的血檢報(bào)告，請(qǐng)上傳提供。（PDF格式）
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