孕期健康影響因素調(diào)查問卷?

尊敬的女士:
您好！非常感謝您選擇中日友好醫(yī)院產(chǎn)科進(jìn)行建檔、產(chǎn)檢以及分娩，您的信任與支持是我們不斷前行的動力。為了深入了解孕產(chǎn)婦群體的健康狀況，以便我們能夠進(jìn)一步優(yōu)化產(chǎn)科診療服務(wù)，為更多像您一樣的孕產(chǎn)婦提供更優(yōu)質(zhì)、更貼心、更專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)，我們特開展此次健康調(diào)查。您的每一份反饋都至關(guān)重要，將幫助我們不斷完善工作流程、提升醫(yī)療水平。請您放心，本次調(diào)查采用匿名形式，我們會嚴(yán)格保密您的個人信息和回答內(nèi)容。
希望您能抽出幾分鐘時間，根據(jù)實際情況填寫這份問卷。再次感謝您的支持與配合！祝您身體健康!
我已認(rèn)真閱讀《孕期健康影響因素調(diào)查問卷》說明，基于自己的自由意志愿意參加本調(diào)查。
第一部分  基本信息
填表人:
孕婦本人姓名（請?zhí)顚懯鬃帜缚s寫，如“張三”填寫為“ZS”）:
4. 孕婦年齡：____歲；愛人年齡：____歲
孕婦的出生日期為：
孕婦本人民族:
請選擇孕期常住省份城市與地區(qū):
8. 孕期身高：___厘米；孕期體重：___公斤；孕前體重：___公斤
愛人身高：___厘米；體重：___公斤
（注意：單位為cm與kg）
本人文化程度:
愛人文化程度:
孕婦本人職業(yè):
愛人職業(yè):
孕前一年至今家庭人均月收入:
第二部分  孕期健康信息
14. 目前孕周：____周____天
15. 此胎為孕婦第___次懷孕（包括人工流產(chǎn)、自然流產(chǎn)及正常妊娠）；既往生產(chǎn)過____個孩子
此胎受孕方式：
懷孕期間是否補充過下列營養(yǎng)素（多選）:
含葉酸制劑（如葉酸片、含葉酸復(fù)合營養(yǎng)素等）具體補充時間（多選）:
含葉酸制劑（如葉酸片、含葉酸復(fù)合營養(yǎng)素等）補充情況:
魚油制劑具體補充時間（多選）:
魚油制劑補充情況:
維生素D制劑（如鈣爾奇D、含VD復(fù)合維生素等）具體補充時間（多選）:
維生素D制劑（如鈣爾奇D、含VD復(fù)合維生素等）補充情況:
維生素B制劑（如維生素B6片、含VB復(fù)合維生素等）具體補充時間（多選）:
維生素B制劑（如維生素B6片、含VB復(fù)合維生素等）補充情況:
含鋅制劑（如葡萄糖酸鋅片等）具體補充時間（多選）:
含鋅制劑（如葡萄糖酸鋅片等）補充情況:
含碘制劑（如含碘維生素、碘化鉀等）具體補充時間（多選）:
含碘制劑（如含碘維生素、碘化鉀等）補充情況:
含鐵制劑（如琥珀酸亞鐵等）具體補充時間（多選）:
含鐵制劑（如琥珀酸亞鐵等）補充情況:
孕前是否存在下列疾?。ǘ噙x）?
懷孕期間是否出現(xiàn)下列疾?。ǘ噙x）?
妊娠糖尿病具體出現(xiàn)時間:
妊娠糖尿病持續(xù)時間:
妊娠高血壓具體出現(xiàn)時間:
妊娠高血壓持續(xù)時間:
孕期甲狀腺功能亢進(jìn)具體出現(xiàn)時間:
孕期甲狀腺功能亢進(jìn)持續(xù)時間:
孕期甲狀腺功能低下具體出現(xiàn)時間:
孕期甲狀腺功能低下持續(xù)時間:
先兆子癇具體出現(xiàn)時間:
先兆子癇持續(xù)時間:
產(chǎn)前抑郁焦慮具體出現(xiàn)時間:
產(chǎn)前抑郁焦慮持續(xù)時間:
孕期病毒感染具體出現(xiàn)時間:
孕期病毒感染持續(xù)時間:
孕期細(xì)菌感染具體出現(xiàn)時間:
孕期細(xì)菌感染持續(xù)時間:
孕期真菌感染具體出現(xiàn)時間:
孕期真菌感染持續(xù)時間:
孕期貧血具體出現(xiàn)時間:
孕期貧血持續(xù)時間:
孕期皮膚瘙癢具體出現(xiàn)時間:
孕期皮膚瘙癢持續(xù)時間:
56. 請從0-10分中選擇最適合您瘙癢癥狀的分值：________分（請?zhí)顚懻麛?shù)）
0分為無瘙癢，10分為您所能想象到最嚴(yán)重的瘙癢并嚴(yán)重影響睡眠質(zhì)量。
孕期皮疹具體出現(xiàn)時間:
孕期皮疹持續(xù)時間:
嚴(yán)重孕吐具體出現(xiàn)時間:
嚴(yán)重孕吐持續(xù)時間:
懷孕期間是否使用過（包括口服、靜點及外用）下列藥物（多選）?
抗生素類（如青霉素類、頭孢類、阿奇霉素等）具體使用時間（多選）:
抗生素類（如青霉素類、頭孢類、阿奇霉素等）使用情況:
抗病毒藥（如奧司他韋、瑪巴洛沙韋、富馬酸丙酚替諾福韋等）具體使用時間（多選）:
抗病毒藥（如奧司他韋、瑪巴洛沙韋、富馬酸丙酚替諾福韋等）使用情況:
抗真菌藥（如特比萘芬、制霉菌素、克霉唑、氟康唑等）具體使用時間（多選）:
抗真菌藥（如特比萘芬、制霉菌素、克霉唑、氟康唑等）使用情況:
抗組胺藥（如氯雷他定、西替利嗪等）具體使用時間（多選）:
抗組胺藥（如氯雷他定、西替利嗪等）使用情況:
激素類藥（如布地奈德鼻噴霧劑、糠酸莫米松乳膏、地塞米松滴眼液、甲潑尼龍等）具體使用時間（多選）:
激素類藥（如布地奈德鼻噴霧劑、糠酸莫米松乳膏、地塞米松滴眼液、甲潑尼龍等）使用情況:
抗焦慮抑郁藥（如舍曲林、西酞普蘭、氟西汀、奧氮平等）具體使用時間（多選）:
抗焦慮抑郁藥（如舍曲林、西酞普蘭、氟西汀、奧氮平等）使用情況:
抗癲癇藥（如卡馬西平、苯妥英、托吡酯等）使用時間（多選）:
抗癲癇藥（如卡馬西平、苯妥英、托吡酯等）使用情況:
止吐藥（如昂丹司瓊、胃復(fù)安等）使用時間（多選）:
止吐藥（如昂丹司瓊、胃復(fù)安等）使用情況:
抑酸藥（如奧美拉唑、雷貝拉唑等）具體使用時間（多選）:
抑酸藥（如奧美拉唑、雷貝拉唑等）使用情況:
降糖藥（如二甲雙胍、格列美脲、阿卡波糖等）具體使用時間（多選）:
降糖藥（如二甲雙胍、格列美脲、阿卡波糖等）使用情況:
降壓藥（如阿替洛爾、硝苯地平、美托洛爾、拉貝洛爾等）具體使用時間（多選）:
降壓藥（如阿替洛爾、硝苯地平、美托洛爾、拉貝洛爾等）使用情況:
免疫抑制劑類（如他克莫司、環(huán)孢素A、賽妥珠單抗、希敏佳等）具體使用時間（多選）:
免疫抑制劑類（如他克莫司、環(huán)孢素A、賽妥珠單抗、希敏佳等）使用情況:
抗甲狀腺藥物（如賽治、甲亢平等）具體使用時間（多選）:
抗甲狀腺藥物（如賽治、甲亢平等）使用情況:
甲狀腺素補充藥物（如優(yōu)甲樂、雷替斯等）具體使用時間（多選）:
甲狀腺素補充藥物（如優(yōu)甲樂、雷替斯等）使用情況:
解熱鎮(zhèn)痛類藥（如阿司匹林、對乙酰氨基酚、布洛芬、洛索洛芬鈉等）具體使用時間（多選）:
解熱鎮(zhèn)痛類藥（如阿司匹林、對乙酰氨基酚、布洛芬、洛索洛芬鈉等）使用情況:
含益生菌類制劑（如枯草桿菌二聯(lián)活菌、雙歧三聯(lián)桿菌等）具體使用時間（多選）:
含益生菌類制劑（如枯草桿菌二聯(lián)活菌、雙歧三聯(lián)桿菌等）使用情況:
在懷孕期間是否進(jìn)行過保胎治療?
保胎治療的原因是（多選）:
第三部分  孕期居住環(huán)境
懷孕期間常住環(huán)境:
懷孕期間家中是否可見霉菌（水池、下水道、墻壁、花盆土等發(fā)霉長毛）?
懷孕期間常住房屋是否靠近馬路（小于10米）?
懷孕期間常住地是否為裝修半年內(nèi)房屋?
懷孕期間家中是否添置新家具?
懷孕期間家中是否使用驅(qū)蟲劑（包括驅(qū)蚊水、電蚊香等）?
懷孕期間家中是否使用加濕器?
懷孕期間家中是否養(yǎng)殖花卉綠植?
懷孕期間常住房屋夏季室內(nèi)溫度一般為:
懷孕期間常住房屋冬季室內(nèi)溫度一般為:
懷孕期間家中是否飼養(yǎng)寵物（包括貓、狗、倉鼠、兔等）?
懷孕期間家中清潔打掃頻率:
第四部分  孕期行為
懷孕期間是否存在以下情況（多選）?
最近一次主動/被動吸煙是什么時候?
最近一次飲酒是什么時候?
懷孕期間化妝頻率為:
懷孕期間燙發(fā)/染發(fā)/美甲頻率為:
懷孕期間是否需要下廚?
懷孕期間平均每天接受日照時長為:
懷孕期間平均每天使用電子產(chǎn)品（包括電視、手機(jī)、電腦、平板等）時長為:
懷孕期間洗澡頻率為:
懷孕期間是否使用潤膚產(chǎn)品（如身體乳、護(hù)膚油、甘油等）?
懷孕期間是否保持適量運動（活動時能感覺到出汗，呼吸比較急促，略感吃力，如快走、慢跑、騎自行車、爬山、游泳、孕婦操等）?
孕前一年平均每周中高強度運動（活動時能感覺到出汗，呼吸比較急促，略感吃力，例如健步走、慢跑、騎自行車、太極拳等）時長為：
以下問題是關(guān)于懷孕期間在工作/學(xué)校、在家里、在往返途中或與朋友在一起時坐著或躺著的時間，包括坐在書桌前、與朋友坐在一起、乘坐汽車、公共汽車、火車旅行、閱讀、打牌或看電視的時間，但不包括睡眠時間。
懷孕期間您工作嗎?
您的工作性質(zhì)?
以下哪一項最貼合您通常在工作日時每天坐著的時長?
以下哪一項最貼合您通常在非工作日時每天坐著的時長?
第五部分  孕期睡眠
指導(dǎo)語：下面一些問題是關(guān)于您最近1個月的睡眠情況，請選擇或填寫最符合您近1個月實際情況的答案。請回答下列問題。
124. 近1個月，晚上上床睡覺通常 ____點鐘（24小時制并填寫整點，如晚上10點20分填寫為22點）。
125. 2. 近1個月，從上床到入睡通常需要____分鐘。
126. 3. 近1個月，通常早上____點起床（24小時制并填寫整點，如早上6點20分填寫為6點）。
127. 4. 近1個月，每夜通常實際睡眠_(dá)____小時（不等于臥床時間）。
近1個月，存在入睡困難（30分鐘內(nèi)不能入睡）
近1個月，存在夜間易醒或早醒
近1個月，睡眠途中存在夜間去廁所
近1個月，睡眠時存在呼吸不暢
近1個月，睡眠時存在咳嗽或鼾聲高
近1個月，睡眠時存在感覺冷
近1個月，睡眠時存在感覺熱
近1個月，睡眠時存在做惡夢
近1個月，睡眠時存在疼痛不適
近1個月，睡眠時存在其它影響睡眠的事情
近1個月，總的來說，您認(rèn)為自己的睡眠質(zhì)量:
近1個月，您用藥物催眠的情況:
近1個月，您常感到困倦嗎?
近1個月，您做事情的精力不足嗎?
第六部分  孕期飲食
指導(dǎo)語：一般膳食中食物可以歸納為11大類，應(yīng)包括糧谷主食類、蔬菜類、水果類、海水或淡水魚，蝦貝類、瘦肉類、奶類、大豆類、蛋類、堅果類、植物烹調(diào)油、加碘食鹽，請回顧您近1個月飲食情況，并選擇相應(yīng)選項。
平均每周使用的膳食包括以上類別中幾類?
平均每天吃多少種食物?
平均每日主食攝入量是否達(dá)到150g（注:為食物生重）?
平均每天是否攝入400μg葉酸?
平均每天是否攝入超過200g綠葉和紅黃色蔬菜（注:為食物生重）?
平均每周吃水果（包括新鮮或冷凍水果）多少次?（每次達(dá)到150g視為一次）
平均每周喝牛奶和奶制品多少次?（每次服用量等于250ml鮮奶時視為一次）
平均每周吃大豆及豆制品多少次?（每次服用量等于15g干大豆時視為一次）
平均每天是否攝入100g瘦肉（畜肉和禽肉）、蛋類或水產(chǎn)品（魚、蝦和貝類）?
平均每周吃多少次堅果?（每次服用量等于10g干堅果時視為一次）
平均每周吃多少次動物肝臟/血液?（每次達(dá)到20g/50g時視為一次）
是否每天食用碘鹽?
平均每周吃多少次富含碘的海產(chǎn)品?（包括海帶、紫菜、裙帶菜、笠貝、貝類、海魚等）
是否經(jīng)常食用（平均每周>3次）高鹽、高油和高糖食物?
第七部分  孕期心理狀態(tài)
指導(dǎo)語：根據(jù)過去的兩周的狀況，請您回答是否存在下列描述的狀況及頻率請看清楚問題后選擇符合您的選項。
感覺緊張，焦慮或急切
不能夠停止或控制擔(dān)憂
對各種各樣的事情擔(dān)憂過多
很難放松下來
由于不安而無法靜坐
變得容易煩惱或急躁
感到似乎將有可怕的事情發(fā)生而害怕
第八部分  個人及家族過敏史
您的愛人是否有以下過敏性疾病（多選）?
您的母親是否有以下過敏性疾?。ǘ噙x）?
您的父親是否有以下過敏性疾病（多選）?
愛人母親是否有以下過敏性疾?。ǘ噙x）?
愛人父親是否有以下過敏性疾?。ǘ噙x）?
您是否對下列物質(zhì)過敏（多選）?
第九部分  中醫(yī)體質(zhì)辨識
指導(dǎo)語：請根據(jù)您近一年的體驗和感覺回答以下問題選擇最符合實際情況的選項。
您有悶悶不樂、情緒低沉嗎?
您比一般人耐受不了寒冷（冬天的寒冷，夏天的冷空調(diào)、電扇等）嗎?
您容易忘事（健忘）嗎?
您容易氣短（呼吸短促，接不上氣）嗎?
您比別人容易感冒嗎?
您喜歡安靜、懶得說話嗎?
您容易一動就出汗嗎?
您有手腳發(fā)涼嗎?
您胃脘部、背部或腰膝部感覺怕冷嗎?
您吃（喝）涼的東西會感到不舒服或者怕吃（喝）涼的嗎?
您有手腳心發(fā)熱感嗎?
您的皮膚或口唇干嗎?
您容易便秘或大便干燥嗎?
您感到眼睛干澀嗎?
您感到口干咽燥、總想喝水嗎?
您感到胸悶或腹部脹滿嗎?
您感到身體沉重不輕松或不爽快嗎?
您的腹部感覺脹滿松軟嗎?
您有額部油脂分泌多的現(xiàn)象嗎?
您嘴里有黏黏的感覺嗎?
您面部或鼻部有油膩感或者油光發(fā)亮嗎?
您臉上容易生座瘡或皮膚容易生瘡癤嗎?
您感到口苦或嘴里有異味嗎?
您的大便有粘滯不爽、解不盡的感覺嗎?
您小便時尿道有發(fā)熱感或尿色濃（深）嗎?
您身體上有哪里疼痛嗎?
您的面色較他人晦黯或容易出現(xiàn)褐斑嗎?
您會出現(xiàn)黑眼圈嗎?
您口唇顏色偏黯嗎?
您有多愁善感、感情脆弱的情緒嗎?
您有脅肋部或乳房脹痛嗎?
您有無緣無故嘆氣的時候嗎?
您沒有感冒也會打噴嚏嗎?
您有因季節(jié)變化、溫度變化或異味等原因而咳喘的現(xiàn)象嗎?
您的皮膚因過敏出現(xiàn)過紫癜（紫紅色瘀點、瘀斑）嗎?
您的皮膚一抓就紅，并出現(xiàn)抓痕嗎?
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