鄉(xiāng)村留守兒童暑假生活狀況調(diào)查問(wèn)卷

基本信息

1. 您的性別是？

男女

2. 您的年齡是？

6-8歲9-12歲13-15歲16歲以上

3. 您是否為留守兒童？

是否

4. 您的父母外出務(wù)工多久了？

半年以內(nèi)半年至一年一年以上暑假生活情況

5. 您在暑假期間的主要活動(dòng)是什么？（可多選）

在家看電視玩手機(jī)或平板電腦與同伴玩耍參加學(xué)習(xí)輔導(dǎo)班參加興趣班（如繪畫(huà)、音樂(lè)等）其他（請(qǐng)注明）：

6. 您是否參加過(guò)暑假輔導(dǎo)班或興趣班？

是否

7. 如果您參加了暑假輔導(dǎo)班或興趣班，是由誰(shuí)組織的？

學(xué)校社會(huì)組織家長(zhǎng)其他（請(qǐng)注明）：

8. 您每天用于學(xué)習(xí)的時(shí)間大約是多少？

1小時(shí)以內(nèi)1-2小時(shí)2-3小時(shí)3小時(shí)以上

9. 您每天用于娛樂(lè)的時(shí)間大約是多少？

1小時(shí)以內(nèi)1-2小時(shí)2-3小時(shí)3小時(shí)以上家庭支持情況

10. 您的暑假生活主要由誰(shuí)照顧？

父母祖父母其他親戚獨(dú)自生活

11. 您的監(jiān)護(hù)人是否會(huì)輔導(dǎo)您的學(xué)習(xí)？

是否

12. 您的監(jiān)護(hù)人是否會(huì)與您討論暑假計(jì)劃？

是否

13. 您的監(jiān)護(hù)人是否鼓勵(lì)您參加暑假活動(dòng)（如輔導(dǎo)班、興趣班）？

是否心理健康情況

14. 在暑假期間，您是否感到孤獨(dú)？

經(jīng)常有時(shí)很少從不

15. 在暑假期間，您是否感到焦慮或壓力？

經(jīng)常有時(shí)很少從不

16. 您是否希望父母在暑假期間回家陪伴您？

是否

其他意見(jiàn)與建議

17. 您對(duì)暑假生活有什么期待或建議？（可多選）

希望有更多學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)希望有更多娛樂(lè)活動(dòng)希望父母陪伴希望有心理輔導(dǎo)其他（請(qǐng)注明）：

18. 您對(duì)三下鄉(xiāng)活動(dòng)或志愿者有什么建議？

更多學(xué)習(xí)輔導(dǎo)更多文娛活動(dòng)心理健康支持其他（請(qǐng)注明）：感謝您的參與！

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