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農(nóng)村留守兒童生活現(xiàn)狀調(diào)查問(wèn)卷
一、基本信息
1. 你的性別：
A. 男
B. 女
2. 2. 你的年齡：____歲
3. 你所在的年級(jí)：
A. 小學(xué)1-3年級(jí)
B. 小學(xué)4-6年級(jí)
C. 初中
D. 高中
4. 你的父母是否外出務(wù)工？
A. 父親外出
B. 母親外出
C. 父母都外出
D. 父母均未外出
5. 父母外出時(shí)，主要由誰(shuí)照顧你？
A. 祖父母/外祖父母
B. 其他親戚
C. 自己居住
D. 其他（請(qǐng)注明：）
6. 父母平均多久回家一次？
A. 每月1次
B. 每3個(gè)月1次
C. 每半年1次
D. 每年1次及以下
7. 你和父母平均多久聯(lián)系一次？
A. 每天
B. 每周2-3次
C. 每月幾次
D. 很少聯(lián)系
二、生活與健康狀況
1. 你家的住房情況是？
A. 土坯房/老舊平房（漏雨、墻皮脫落）
B. 普通平房（基本完好）
C. 樓房
2. 家里的生活設(shè)施（如洗衣機(jī)、熱水器、電燈等）是否齊全且能正常使用？
A. 多數(shù)損壞或缺失
B. 部分可用
C. 基本齊全且好用
3. 你一天吃幾頓飯？
A. 1-2頓
B. 3頓但經(jīng)常不按時(shí)
C. 3頓且基本按時(shí)
4. 你的飯菜通常包含哪些？（可多選）
A. 只有主食（米飯/面食）
B. 偶爾有蔬菜
C. 偶爾有肉/蛋/奶
D. 經(jīng)常有蔬菜和肉蛋
5. 你是否經(jīng)常感到餓或沒(méi)力氣？
A. 經(jīng)常
B. 偶爾
C. 很少
6. 當(dāng)你生病時(shí)，通常如何處理？
A. 自己扛著，不告訴別人
B. 告訴監(jiān)護(hù)人但很少去看醫(yī)生
C. 及時(shí)去醫(yī)院或診所
7. 你最近一年是否做過(guò)體檢？
A. 從未做過(guò)
B. 做過(guò)1次
C. 做過(guò)2次及以上
8. 你能獨(dú)立完成哪些事？（可多選）
A. 自己做飯
B. 洗衣服
C. 整理房間
D. 以上都很難做到
三、學(xué)習(xí)狀況
1. 你對(duì)自己的學(xué)習(xí)成績(jī)滿意嗎？
A. 不滿意，多數(shù)科目不及格
B. 一般，及格但分?jǐn)?shù)不高
C. 比較滿意
2. 你每天的學(xué)習(xí)時(shí)間大約是？
A. 不到1小時(shí)
B. 1-2小時(shí)
C. 2小時(shí)以上
3. 你有課前預(yù)習(xí)、課后復(fù)習(xí)的習(xí)慣嗎？
A. 幾乎沒(méi)有
B. 偶爾會(huì)做
C. 經(jīng)常做
4. 你有安靜的學(xué)習(xí)空間嗎？（如書桌、獨(dú)立房間）
A. 沒(méi)有，只能在客廳/床上學(xué)習(xí)
B. 有但經(jīng)常被打擾
C. 有且比較安靜
5. 你覺(jué)得學(xué)習(xí)上最大的困難是？（可多選）
A. 沒(méi)人輔導(dǎo)作業(yè)
B. 沒(méi)有學(xué)習(xí)興趣
C. 上課聽不懂
D. 學(xué)習(xí)工具（課本、文具等）不足
6. 你是否有過(guò)不想上學(xué)的想法？
A. 經(jīng)常有
B. 偶爾有
C. 從未有過(guò)
四、心理與情感狀況
1. 你是否經(jīng)常感到孤獨(dú)？
A. 每天都覺(jué)得孤獨(dú)
B. 經(jīng)常
C. 偶爾
D. 很少
2. 你是否有過(guò)“覺(jué)得父母不想要我了”的想法？
A. 經(jīng)常有
B. 偶爾有
C. 從未有過(guò)
3. 當(dāng)你感到難過(guò)、生氣或害怕時(shí)，會(huì)怎么做？
A. 自己憋著，不告訴任何人
B. 想告訴別人但不知道跟誰(shuí)說(shuō)
C. 能告訴監(jiān)護(hù)人/老師/朋友
4. 你是否經(jīng)常覺(jué)得自己不如別人？
A. 經(jīng)常
B. 偶爾
C. 很少
5. 你是否有親密的朋友（可以說(shuō)心里話的）？
A. 沒(méi)有
B. 1-2個(gè)
C. 3個(gè)及以上
6. 在學(xué)校，你是否愿意主動(dòng)和同學(xué)、老師說(shuō)話？
A. 不敢主動(dòng)，別人問(wèn)才答
B. 偶爾主動(dòng)
C. 愿意主動(dòng)交流
7. 你最希望從父母那里得到什么？
A. 多陪陪我
B. 關(guān)心我的想法
C. 給我買東西
D. 其他（請(qǐng)注明：）
五、社會(huì)支持情況
1. 學(xué)校是否有老師或同學(xué)主動(dòng)關(guān)心你的學(xué)習(xí)和生活？
A. 幾乎沒(méi)有
B. 偶爾有
C. 經(jīng)常有
2. 你是否參加過(guò)學(xué)校或社區(qū)的心理輔導(dǎo)、興趣活動(dòng)等關(guān)愛活動(dòng)？
A. 從未參加過(guò)
B. 參加過(guò)1-2次
C. 經(jīng)常參加
3. 如果你需要幫助，最希望得到哪方面的支持？（可多選）
A. 學(xué)習(xí)輔導(dǎo)
B. 有人聽我說(shuō)話（心理疏導(dǎo)）
C. 改善生活條件
D. 更多和父母見面的機(jī)會(huì)
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