麻風患者健康狀況調查問卷

1. 姓名
2. 您的性別：
3. 年齡
4. 民族
請選擇
5. 職業(yè)
6. 文化程度
7. 婚姻狀況
8. 家庭年收入
9. 醫(yī)藥費支付情況情況
10. 麻風可見殘疾部位
11. 截肢部位
12. 殘疾證類別
13. 進食（指用餐具將食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等過程）
14. 洗澡
15. 修飾（指洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等）
16. 穿衣（指穿脫衣服、系扣、拉拉鏈、穿脫鞋襪、系鞋帶）
17. 大便控制
18. 小便控制
19. 如廁（包括去廁所、解開衣褲、擦凈、整理衣褲、沖水）
20. 轉移（床??椅）
21. 平地行走
22. 上下樓梯
23.

與你的同齡人相比，從總體上說，你認為自己的軀體健康狀況如何？

24.

與你的同齡人相比，從總體上說，你認為自己的心理健康狀況如何？

25.

與你的同齡人相比，從總體上說，你認為自己的社會功能如何？

26.

與你的同齡人相比，從總體上說，你認為您的健康狀況如何？

27. 身高（cm）
28. 體重（kg）
29. 高血壓，是否患病，是否治療？
30. 冠心病，是否患病，是否治療？
31. 心臟衰竭，是否患病，是否治療？
32. 心律失常，是否患病，是否治療？
33. 支氣管炎，是否患病，是否治療？
34. 肺氣腫，是否患病，是否治療？
35. 哮喘，是否患病，是否治療？
36. 呼吸困難，是否患病，是否治療？
37. 慢性腎臟疾病，是否患病，是否治療？
38. 慢性前列腺疾病，是否患病，是否治療？
39. 慢性婦科疾病，是否患病，是否治療？
40. 尿毒癥，是否患病，是否治療？
41. 糖尿病，是否患病，是否治療？
42. 痛風，是否患病，是否治療？
43. 甲狀腺疾病，是否患病，是否治療？
44. 骨質疏松，是否患病，是否治療？
45. 胃炎，是否患病，是否治療？
46. 消化性潰瘍，是否患病，是否治療？
47. 肝炎，是否患病，是否治療？
48. 肝硬化，是否患病，是否治療？
49. 膽囊炎，是否患病，是否治療？
50. 脂肪肝，是否患病，是否治療？
51. 風濕病，是否患病，是否治療？
52. 腰痛，是否患病，是否治療？
53. 肩周炎，是否患病，是否治療？
54. 坐骨神經(jīng)痛，是否患病，是否治療？
55. 中風，是否患病，是否治療？
56. 老年癡呆，是否患病，是否治療？
57. 帕金森病，是否患病，是否治療？
58. 肺癌，是否患病，是否治療？
59. 胃癌，是否患病，是否治療？
60. 前列腺癌，是否患病，是否治療？
61. 肝癌，是否患病，是否治療？
62. 皮膚癌，是否患病，是否治療？
63. 紅眼，是否患病，是否治療？
64. 耳聾，是否患病，是否治療？
65. 鼻炎，是否患病，是否治療？
66. 牙齒疾病，是否患病，是否治療？
67. 咽喉炎，是否患病，是否治療？
68. 其他，是否患病，是否治療？
69. 我覺得悶悶不樂，情緒低沉
70. 我覺得一天之中早晨最好
71. 我一陣陣哭出來或想哭
72. 我晚上睡眠不好
73. 我吃得跟平常一樣多
74. 我與異性密切接觸時和以往一樣感到愉快
75. 我發(fā)覺我的體重在下降
76. 我有便秘的苦惱
77. 我心跳比平時快
78. 我無緣無故地感到疲乏
79. 我的頭腦跟平常一樣清楚
80. 我覺得經(jīng)常做的事情并沒困難
81. 我覺得不安而平靜不下來
82. 我對將來抱有希望
83. 我比平常容易生氣激動
84. 我覺得作出決定是容易的
85. 我覺得自己是個有用的人，有人需要我
86. 我的生活過得很有意思
87. 我認為如果我死了別人會生活得更好些
88. 平常感興趣的事我仍然照樣感興趣
89. 我覺得比平時容易緊張或著急
90. 我無緣無故在感到害怕
91. 我容易心里煩亂或感到驚恐
92. 我覺得我可能將要發(fā)瘋
93. 我覺得一切都很好
94. 我手腳發(fā)抖打顫
95. 我因為頭疼、頸痛和背痛而苦惱
96. 我覺得容易衰弱和疲乏
97. 我覺得心平氣和，并且容易安靜坐著
98. 我覺得心跳得很快
99. 我因為一陣陣頭暈而苦惱
100. 我有暈倒發(fā)作，或覺得要暈倒似的
101. 我吸氣呼氣都感到很容易
102. 我的手腳麻木和刺痛
103. 我因為胃痛和消化不良而苦惱
104. 我常常要小便
105. 我的手腳常常是干燥溫暖的
106. 我臉紅發(fā)熱
107. 我容易入睡并且一夜睡得很好
108. 我做惡夢
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