“醫(yī)–患–家”參與體重管理服務(wù)的現(xiàn)狀調(diào)查（患者家屬版）

尊敬的先生/女士：
您好！我們是南方醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院的研究團隊，衷心感謝您在百忙之中參與本次問卷調(diào)查。為更好地了解醫(yī)生、患者及其家屬在體重管理中的參與現(xiàn)狀，我們開展了本次調(diào)查，真誠希望獲得您的寶貴意見。本問卷采用匿名形式，請您根據(jù)自身真實情況作答。請在每一道題中選擇最符合您情況的選項，或在空格處填寫適當(dāng)內(nèi)容。問卷無對錯之分，所有數(shù)據(jù)僅用于學(xué)術(shù)研究，我們將嚴格保密，不會向任何第三方機構(gòu)或個人泄露您的信息。感謝您的支持與配合！
南方醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院課題組
2025年8月

請?zhí)顚懩抑袇⑴c體重管理的患者手機尾號后四位：(此項信息作為醫(yī)生-患者-家屬三方問卷的匹配標識)

一、基本信息
1.性別:
3. 2.年齡:_________周歲
3.受教育程度:
4.職業(yè)（若“退休”，請選擇退休前的職業(yè)）:
5.您的醫(yī)療保險參保情況（可多選）:
6.您與患者的關(guān)系:
7.您是否確診過以下慢性病:
8.您平常通過哪些渠道了解體重管理或健康信息（可多選）
9.您參與或支持家人體重管理的主要原因（可多選）
10.在參與支持家人體重管理的過程中，您遇到的最大困難或障礙是（可多選）
11.包括您在內(nèi)，在您祖孫三代家庭中，存在肥胖狀況的家庭成員人數(shù)
13. 家庭成員1:
年齡：___歲；
與本人的關(guān)系：_________（按實際填寫，如本人/父親/母親/兒子/女兒/配偶/兄弟/姐妹/孫子/孫女/爺爺/奶奶/外公/外婆）
14. 家庭成員1:
年齡：___歲；
與本人的關(guān)系：_________（按實際填寫，如本人/父親/母親/兒子/女兒/配偶/兄弟/姐妹/孫子/孫女/爺爺/奶奶/外公/外婆）

家庭成員2:
年齡：___歲；
與本人的關(guān)系：_________
15. 家庭成員1:
年齡：___歲；
與本人的關(guān)系：_________（按實際填寫，如本人/父親/母親/兒子/女兒/配偶/兄弟/姐妹/孫子/孫女/爺爺/奶奶/外公/外婆）

家庭成員2:
年齡：___歲；
與本人的關(guān)系：_________

家庭成員3:
年齡：___歲；
與本人的關(guān)系：_________
16. 家庭成員1:
年齡：___歲；
與本人的關(guān)系：_________（按實際填寫，如本人/父親/母親/兒子/女兒/配偶/兄弟/姐妹/孫子/孫女/爺爺/奶奶/外公/外婆）

家庭成員2:
年齡：___歲；
與本人的關(guān)系：_________

家庭成員3:
年齡：___歲；
與本人的關(guān)系：_________

家庭成員4:
年齡：___歲；
與本人的關(guān)系：_________
17. 家庭成員1:
年齡：___歲；
與本人的關(guān)系：_________（按實際填寫，如本人/父親/母親/兒子/女兒/配偶/兄弟/姐妹/孫子/孫女/爺爺/奶奶/外公/外婆）

家庭成員2:
年齡：___歲；
與本人的關(guān)系：_________

家庭成員3:
年齡：___歲；
與本人的關(guān)系：_________

家庭成員4:
年齡：___歲；
與本人的關(guān)系：_________

家庭成員5:
年齡：___歲；
與本人的關(guān)系：_________
請按您家庭情況簡單填寫肥胖家庭成員的年齡和與本人的關(guān)系，不同成員之間用逗號隔開，如 10女兒，22兒子，30本人，75爺爺?shù)?/legend>
二、以下條目詢問的是體重管理服務(wù)中可能采取的行為，請您根據(jù)自己的實際情況，選擇最符合您狀況的選項。

當(dāng)家庭成員因超重肥胖需進行體重管理時，我會

  • 非常不同意
  • 比較不同意
  • 不確定
  • 比較同意
  • 非常同意
1.為家人的健康狀況感到擔(dān)憂
2.關(guān)注并照顧家人在體重管理中的日常需求
3.參與患者的體重管理過程，如提醒或陪伴鍛煉、飲食控制等
4.愿意與患者溝通、傾聽家人對減重的感受和困難
5.努力理解家人面臨的身體、情緒和社會壓力
6.鼓勵家人積極參與減重、改善健康的各項行動
7.向其他家庭成員尋求協(xié)助，共同支持其體重管理
8.與其他成員一起分工合作，參與照顧和支持患者的體重控制過程
9.愿意參加有關(guān)肥胖管理的互助組織或線上交流平臺，了解更多信息
10.把自己看作是患者體重管理和健康改善過程中的日常支持者
11.幫助其他同樣存在肥胖狀況的家庭成員
12.根據(jù)患者的需要，調(diào)整家庭的飲食習(xí)慣和生活環(huán)境
13.幫助家人在整個體重管理過程中感到舒適、有信心
14.努力在支持患者的同時，保持整個家庭的正常運作
15.參與有關(guān)體重管理的討論和決策（如選擇方案、制定計劃）
16.如果患者無法獨立做出決定，我們會在尊重其意愿的前提下協(xié)助作決策

在家庭成員接受體重管理服務(wù)時，我會

  • 非常不同意
  • 比較不同意
  • 不確定
  • 比較同意
  • 非常同意
1.積極與醫(yī)生等專業(yè)人員溝通配合
2.主動協(xié)調(diào)家庭資源，在需要時提供協(xié)助（如陪同就診、采買健康食品等）
3.盡力確?；颊邠碛衅潴w重管理過程中所需的一切條件
4.在患者就診、運動、日常生活等環(huán)節(jié)，我們共同支持陪伴
5.向醫(yī)生等專業(yè)人員提供患者飲食生活習(xí)慣等相關(guān)信息
6.主動向醫(yī)生了解患者的體重控制健康狀況
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