腦卒中患者現(xiàn)狀調(diào)查問卷-許

尊敬的先生、女士:
您好！
       這是一份關(guān)于“腦卒中患者現(xiàn)狀的調(diào)查問卷”。懇請您根據(jù)目前的狀況回答，本問卷的答案無對錯(cuò)之分，所獲得的資料僅用于此次課題研究，并嚴(yán)格保密，不會向任何人泄露，請您依據(jù)實(shí)際情況放心填寫。我們希望通過您的回答，幫助我們了解您在病程中的一些情況，為提高相關(guān)人群的自我管理及生活質(zhì)量的后續(xù)研究提供依據(jù)。您的每一項(xiàng)填寫都非常重要！為保證本研究的信度，每題均需填寫，避免漏填或隨意填寫，衷心感謝您的配合！祝您和您的家人身體健康，事事順心！
您的住院號：
您的姓名：
您的聯(lián)系方式：
照顧者1聯(lián)系方式：
入院時(shí)間：
出院時(shí)間：
一般資料調(diào)查
7. 您的年齡:______歲
您的性別：
9. 身高(cm):______cm
10. 體重(kg):______kg
民族:
婚姻狀態(tài):
受教育程度:
戶口類型:
居住方式:
主要照顧者:
家庭人均月收入約為:
醫(yī)療付費(fèi)方式:
發(fā)病次數(shù):
本次腦卒中類型：
本次卒中部位：
是否留有功能障礙（運(yùn)動(dòng)障礙、語言障礙、吞咽障礙、感覺障礙、排泄障礙等）:
您患有哪些曾經(jīng)經(jīng)過醫(yī)院診斷的慢性疾病

請根據(jù)您的實(shí)際情況選擇在以下的條目中最符合的選項(xiàng)。

  • 完全依賴
  • 很大部分依賴
  • 部分依賴
  • 少部分依賴
  • 幾乎獨(dú)立
1.自己吃飯和喝水
2.自行排大小便
3.自行采取合適體位（躺著或坐著的時(shí)候）
4.自行離床活動(dòng)、行走
5.晚上能正常入睡，不失眠，白天保持正常的活動(dòng)，沒有出現(xiàn)睡眠紊亂、晝夜顛倒
6.自行穿脫衣物
7.自行通過增減衣物等措施以抵御外部環(huán)境影響
8.完成個(gè)人身體清潔衛(wèi)生的照護(hù)（包括洗臉?biāo)⒀?、梳理頭發(fā)、洗澡等）
9.保護(hù)自身安全（確保自己處于安全環(huán)境，例如不墜床、不跌倒，不被燙傷等）
10與周圍人進(jìn)行聊天、說話
11.和家人、朋友經(jīng)常通電話等保持聯(lián)系
12.能自行、自覺遵守醫(yī)院、社會規(guī)則
13.能獨(dú)立安排日常生活
14.能獨(dú)立參加社交活動(dòng)
15.沒有幫助的情況下我能夠獲取知識、技能或者保持曾經(jīng)所學(xué)知識的能力技能

請結(jié)合選擇您對以下觀點(diǎn)的同意程度。

  • 不同意
  • 稍不同意
  • 中立
  • 有點(diǎn)同意
  • 非常同意
1.腦卒中的癥狀包括肢體麻木，口角歪斜，劇烈頭痛、頭暈，意識障礙，疲乏無力等
2.腦卒中發(fā)生的危險(xiǎn)因素：高血壓、高血脂、糖尿病、心臟病、吸煙、肥胖、酗酒等
3.腦卒中可以預(yù)防
4.腦卒中愈后不會再復(fù)發(fā)
5.血壓高時(shí)服藥，血壓正常時(shí)可以停藥
6.腦卒中后康復(fù)治療的內(nèi)容包括：運(yùn)動(dòng)、語言、認(rèn)知、智力及精神康復(fù)

請結(jié)合您自身的實(shí)際情況選擇符合您情況選項(xiàng)。

  • 從不
  • 很少
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 幾乎總是
7.平均每天吸1支以上香煙
8.過量飲酒
9.控制食鹽含量，＜6g/天
10.不限制液體入量的情況下，每日飲水量>1200mL
11.選用低脂低膽固醇食物，食油＜25g/天
12.限制進(jìn)食糖或含糖食物
13.近1年主動(dòng)測過血壓
14.若活動(dòng)不受限，每周有氧運(yùn)動(dòng)≥3次/周，每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間40min/次；若活動(dòng)受限，按情況適量運(yùn)動(dòng)
15.會通過調(diào)整飲食和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣來調(diào)控自己的體重
16.能通過多種信息搜索途徑（上網(wǎng)、查閱書籍、報(bào)紙等）了解腦卒中疾病的相關(guān)信息
17.能看懂藥品的標(biāo)簽或說明書
18.能遵醫(yī)囑正確服藥
19.能在康復(fù)醫(yī)師的指導(dǎo)下，進(jìn)行正確的康復(fù)鍛煉
20.當(dāng)情緒低落時(shí)，會積極調(diào)節(jié)自己的情緒

請選擇您在面對問題時(shí)最能描述您感覺的選項(xiàng)。

  • 從不
  • 很少
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 幾乎總是
1.當(dāng)事情發(fā)生變化時(shí)，我能夠適應(yīng)它
2.無論人生路途中發(fā)生任何事情，我都能處理它
3.面臨難題時(shí)，我試著去看到事物積極的一面
4.歷經(jīng)磨煉會讓我更有力量
5.我很容易從疾病、受傷或困難中恢復(fù)過來
6.我相信即使遇到障礙我也能夠?qū)崿F(xiàn)我的目標(biāo)
7.壓力之下，我仍然能夠集中精神地思考問題
8.我不會輕易失敗打倒
9.在處理生活中的挑戰(zhàn)和困難時(shí)，我覺得我是堅(jiān)強(qiáng)的人
10.我能夠處理一些不愉快或痛苦的感覺，例如悲傷、害怕和生氣
下面的11個(gè)問題用于反映您在日常生活中的信心程度，請根據(jù)您的實(shí)際情況選擇您對完成以下行動(dòng)的信心。

1.每晚自己上床

2.即使感到疲憊也能自己下床

3.能夠在家里的任何地面上（包括濕滑地面）自己走幾步

4.能夠在家四處走動(dòng)，去做想做的大部分事情（如洗漱、洗澡、晾曬衣物、如廁、打掃衛(wèi)生、應(yīng)門或電話）

5.自己能夠在室外任何地面（如平地、凹凸不平地面、上下臺階、坡道、草地等）上安全地走動(dòng)

6.即使感到疲憊也能夠自己穿衣服和脫衣服

7.卒中治療出院后能夠堅(jiān)持不懈地去恢復(fù)

8.能夠每日做針對自己的鍛煉項(xiàng)目

9.能夠應(yīng)對因?yàn)樽渲胁荒芡瓿墒虑榈拇鞌「?/p>

10.能夠繼續(xù)做卒中前你喜歡做的大部分事情（如承擔(dān)的社會工作或興趣愛好）

11.能夠不斷加快完成因卒中而減慢速度完成的事情

請結(jié)合實(shí)際情況選擇當(dāng)你在生活中經(jīng)受到挫折或遇到困難時(shí)可能采取的態(tài)度和做法。

  • 不采取
  • 偶爾采取
  • 有時(shí)采取
  • 經(jīng)常采取
1.通過工作、學(xué)習(xí)或一些其他活動(dòng)緩解緊張情緒
2.與人交談，傾訴內(nèi)心煩惱
3.盡量看到事物好的一面
4.改變自己的想法，重新發(fā)現(xiàn)生活中什么重要
5.不要把問題看得太嚴(yán)重
6.堅(jiān)持自己的立場，為自己想得到的奮斗
7.找出幾種不同解決問題的方法
8.向親戚朋友或同學(xué)尋求建議
9.改變原來的一些做法或自己的一些問題
10.借鑒他人處理類似困難情景的辦法
11.尋找業(yè)余愛好，積極參加文體活動(dòng)
12.盡量克制自己的失望、悔恨、悲傷和憤怒
13.試圖休息，暫時(shí)把問題（煩惱）拋開
14.通過吸煙、喝酒、服藥和吃東西來解除煩惱
15.認(rèn)為時(shí)間會改變現(xiàn)狀，唯一要做的便是等待
16.試圖忘記整個(gè)事情
17.依靠別人解決問題
18.接受現(xiàn)實(shí)，因?yàn)闆]有別的辦法
19.幻想可能會發(fā)生某種奇跡改變現(xiàn)狀
20.自己安慰自己

以下有12個(gè)句子，每一個(gè)句子后面各有7個(gè)答案，請您根據(jù)您的實(shí)際情況在每句后面選擇一個(gè)答案。

  • 極不同意
  • 很不同意
  • 稍不同意
  • 中立
  • 稍同意
  • 很同意
  • 極同意
1.在我遇到問題時(shí)有些人（親人、老師、同學(xué)）會出現(xiàn)在我的身旁
2.我能夠與有些人（親人、老師、同學(xué)）共享快樂與憂傷
3.我的家庭能夠切實(shí)具體地給我?guī)椭?/div>
4.在需要時(shí)我能夠從家庭獲得感情上的幫助和支持
5.當(dāng)我有困難時(shí)有些人（親人、老師、同學(xué)）是安慰我的真正源泉
6.我的朋友們能真正地幫助我
7.在發(fā)生困難時(shí)我可以依靠我的朋友們
8.我能與自己的家庭談?wù)撐业碾y題
9.我的朋友們能與我分享快樂與憂傷
10.在我的生活中有些人（親人、老師、同學(xué)）關(guān)心著我的感情
11.我的家庭能心甘情愿協(xié)助我做出各種決定
12.我能與朋友們討論自己的難題
以下問題是為了了解您生活中的疲勞感，請您跟據(jù)實(shí)際感受在相應(yīng)的條目下打分。
  • 非常不同意
  • 很不同意
  • 稍不同意
  • 中立
  • 稍同意
  • 很同意
  • 非常同意
1.當(dāng)我感到疲勞時(shí)，我什么事情都不想做（動(dòng)機(jī)較低）
2.鍛煉讓我感到疲勞
3.我很容易疲勞
4.疲勞影響我的體能（身體功能）
5.疲勞給我?guī)眍l繁的不適
6.疲勞使我不能保持體能
7.疲勞影響我從事某些工作（執(zhí)行一定的責(zé)任）
8.疲勞是最影響我活動(dòng)能力的癥狀之一
9.疲勞影響了我的工作、家庭、社會活動(dòng)

請您根據(jù)過去兩周的實(shí)際情況，選擇您生活中以下癥狀出現(xiàn)的頻率

  • 沒有
  • 有幾天
  • 一半以上時(shí)間
  • 幾乎天天
1.感到不安、擔(dān)心及煩躁
2.不能停止或無法控制擔(dān)心
3.對各種各樣的事情擔(dān)憂過多
4.很緊張，很難放松下來
5.非常焦慮，以至無法靜坐
6.變得容易煩躁或易被激怒
7.感覺好像有什么可怕的事會發(fā)生

請您根據(jù)過去兩周的實(shí)際情況，選擇您生活中以下癥狀出現(xiàn)的頻率

  • 沒有
  • 有幾天
  • 一半以上時(shí)間
  • 幾乎天天
1.做事時(shí)提不起勁或沒有興趣
2.感到心情低落、沮喪或沒希望
3.入睡困難、睡不安穩(wěn)或睡眠過多
4.感覺疲倦或沒勁
5.吃飯沒有胃口或吃太多
6.覺得自己很糟，或覺得自己很失敗，或讓自己或家人失望
7.對事物專注有困難，例如閱讀報(bào)紙或看電視時(shí)不能集中注意力，記憶力下降
8.動(dòng)作或說話速度緩慢到別人已經(jīng)覺察或正好相反，煩躁或坐立不安、動(dòng)來動(dòng)去的情況叫平常明顯
9.有不如死掉或用某種方式傷害自己的念頭
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