老年人需求調(diào)查問卷

        您好！本問卷旨在了解老年人對社區(qū)服務(wù)的實際需求，答案無對錯之分。您的信息將被嚴(yán)格保密，僅用于研究。請根據(jù)實際情況填寫，感謝支持！

第一部分 基本信息

1. 您的性別:
2. 2. 您的年齡:______歲
3. 您的文化程度:
4. 您的婚姻狀況:
5. 子女居住距離:
6. 日常主要陪伴者（可多選）:
7. 您退休前的主要職業(yè):
  1. 9. 您退休前工作類型:
9. 您退休前是否需要頻繁社交？
9. 退休后是否繼續(xù)參與兼職 / 志愿服務(wù):
10. 目前您是否需要承擔(dān)養(yǎng)老之外的負(fù)擔(dān)？（可多選）
11. 您退休前的月薪：
12. 您目前的經(jīng)濟來源（可多選）：

第二部分 社區(qū)服務(wù)需求程度

生活照料類
  • 完全不需要
  • 不太需要
  • 一般
  • 比較需要
  • 非常需要
家政服務(wù)（如上門保潔、做飯、洗衣）
協(xié)助日常購物（如買菜、買藥）
上門理發(fā)、洗澡等個人護理

醫(yī)療健康類

  • 完全不需要
  • 不太需要
  • 一般
  • 比較需要
  • 非常需要
上門看病、測血壓 / 血糖等基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)
陪同去醫(yī)院就診（如掛號、取藥）
康復(fù)護理（如術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)、按摩理療）
健康知識講座（如慢性病管理、養(yǎng)生知識）

精神慰藉類

  • 完全不需要
  • 不太需要
  • 一般
  • 比較需要
  • 非常需要
聊天解悶（如社區(qū)志愿者上門陪伴）
老年興趣活動（如書畫、棋牌、廣場舞等）
老年學(xué)堂（如智能手機使用、書法課程）
節(jié)日慰問、集體活動（如壽宴、茶話會）
社會支持類
  • 完全不需要
  • 不太需要
  • 一般
  • 比較需要
  • 非常需要
法律援助（如財產(chǎn)糾紛、贍養(yǎng)問題咨詢）
社區(qū)服務(wù)熱線（24 小時求助電話）
緊急救援（如突發(fā)疾病時的快速響應(yīng)）
以下問題將進一步了解您對社區(qū)服務(wù)的實際接受情況，幫助社區(qū)優(yōu)化服務(wù)設(shè)計
對于您在上述服務(wù)中評分“比較需要”或“非常需要”的項目，您認(rèn)為其合理的付費方式應(yīng)為（可多選）：
如果需要為這些“比較需要/非常需要”的服務(wù)付費，您每月能接受的總費用約為：
您認(rèn)為目前社區(qū)服務(wù)中，最缺失的、與您性別或者職業(yè)相關(guān)的服務(wù)是什么？

除了上述提到的服務(wù)，您還有哪些希望社區(qū)提供的支持？

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