麗岙街道老年人養(yǎng)老服務(wù)需求調(diào)查

您好!我們是溫州市甌海區(qū)天宜社會(huì)工作服務(wù)中心的工作人員。目前我們正在開展一次關(guān)于麗岙街道老年人養(yǎng)老服務(wù)需求的調(diào)查研究，目的是為了改善養(yǎng)老的狀況。非常希望能夠得到您的真實(shí)想法與寶貴建議，本次調(diào)查均為匿名的形式，不會(huì)泄露您個(gè)人或家庭的信息。非常感謝您的支持與配合!

一、老年人基本信息:

A1.您的性別:

1.男2.女

A2.您的年齡:

A3.您每月的經(jīng)濟(jì)來源主要是:

1.退休金2.子女贍養(yǎng)費(fèi)3.種植、出租田地4.養(yǎng)殖5.政府補(bǔ)助其他——————

A4.您目前的月均收入:

1.＜1000元2.1001元-2000元3.2001元-4000元4.4001元-5000元5.＞5000元

A5.您每月主要支出是

1.飲食支出2.生活用品3.水電、交通通訊費(fèi)4.醫(yī)療藥物5.生產(chǎn)資料其他

A6.您目前的婚姻狀況:

○1.未婚○2.有配偶○3.離婚○4.喪偶

A7.您有幾個(gè)子女:

A8.您現(xiàn)在的居住狀況:

1.獨(dú)居2僅與配偶居住3.與子女同住4.祖孫同住

二、監(jiān)護(hù)人基本信息

B1.監(jiān)護(hù)人姓名及聯(lián)系方式

B2.監(jiān)護(hù)人與被監(jiān)護(hù)老年人關(guān)系

1.配偶2.子女3.孫子女、外孫子女4.兄弟姐妹5.其他親屬

B3.監(jiān)護(hù)人目前居住地區(qū)域類型

1.與被監(jiān)護(hù)老年人同住2.與被監(jiān)護(hù)老年人在同一城市（不同住所）3.與被監(jiān)護(hù)老年人在同一省份不同城市4.與被監(jiān)護(hù)老年人在不同省份（國內(nèi)）5.國外（請(qǐng)注明國家）

B4.監(jiān)護(hù)人平均探望頻率

1.每周至少1次2.每月至少1次3.每季度至少1次4.每半年至少1次5.每年至少1次6.因居住國外等原因，難以當(dāng)面探望這個(gè)

三、老年人身體狀況信息

C1.根據(jù)您的身體狀況，您當(dāng)前的生活自理程度是:

1.非常健康，沒有疾病，完全自理2.有疾病，但生活能自理3.有疾病，生活半自理4.生活不能自理

C2.您是否有“三高”（高血壓、高血糖、高血脂）

1、高血壓2、高血脂3、高血糖

15. C3.您的身體基礎(chǔ)數(shù)據(jù)

1.體重 ________________________

16. 2.血糖 ________________________

17. 3.血壓 ________________________

C4.您的飲食情況

1.飲食規(guī)律，葷素搭配合理，食量正常2.飲食基本規(guī)律，偶爾挑食，食量尚可3.飲食不規(guī)律，挑食明顯，食量較少4.飲食混亂，幾乎無法正常進(jìn)食

C5.您的睡眠情況

1.睡眠充足，質(zhì)量好2.睡眠基本充足，偶爾失眠3.經(jīng)常失眠，睡眠質(zhì)量差4.嚴(yán)重失眠，影響日常生活

C6.您看病的頻率:

1.很少（每半年1-2次）2.比較少（每月1-2次）3.一般（每月3-四次）4.比較多（每周1-2次）5.很多（每周3次及以上）

C7.您吃藥的頻率:

1很少（幾乎不服藥）2比較少（偶爾服藥）3一般（每周1-2次）4比較多（每天1-2次）5很多（每天3次及以上）

四、養(yǎng)老服務(wù)需求調(diào)查(請(qǐng)根據(jù)您的實(shí)際情況勾選需求程度:1=不需要，2=一般需要，3=非常需要)

D1.日常生活照料

助餐服務(wù) (送餐 / 上門做飯)

助浴服務(wù) (協(xié)助洗澡)

家政服務(wù) (清潔、洗衣等)

代購生活用品

陪同就醫(yī)

D2.醫(yī)療健康服務(wù)

定期上門體檢

慢性病管理 (如血壓、血糖監(jiān)測(cè))

康復(fù)護(hù)理 (如按摩、理療)

緊急呼叫 / 一鍵求助設(shè)備

藥物管理 (提醒服藥、代購藥品)

D3.精神慰藉與社會(huì)支持

定期探訪 / 電話問候 ○

老年興趣活動(dòng) (如棋牌、書法)

心理咨詢 / 情緒疏導(dǎo)

社區(qū)老年社交活動(dòng)

代際互動(dòng) (與志愿者、兒童交流)

D4.適老化改造

防滑地板 / 扶手安裝

無障礙衛(wèi)生間改造

智能家居 (如語音控制、感應(yīng)燈)

緊急報(bào)警系統(tǒng)

其他補(bǔ)充

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