助眠香膏問卷調(diào)查

1. 姓名：
2. 職業(yè)：
3. 年齡：
4. 您的性別：
5. 聯(lián)系方式：
6. 文化程度：
7. 在近一個(gè)月中，您晚上上床睡覺時(shí)間通常是（   ）點(diǎn)鐘。
（如果您通常在晚上11點(diǎn)上床，則應(yīng)填寫“23”）
8. 在近一個(gè)月中，您每晚通常需要多長(zhǎng)時(shí)間（從上床到入睡）（   ）才能入睡。
（如果大多數(shù)情況下您需要大約20分鐘才能入睡，請(qǐng)?zhí)顚憽?0”）
9. 在近一個(gè)月中，您每天早上通常（  ）點(diǎn)鐘起床。
（如果您通常在早上7點(diǎn)起床，則應(yīng)填寫“7”）
10. 在近一個(gè)月中，您每晚實(shí)際睡眠時(shí)間為（  ）小時(shí)（不等于臥床時(shí)間）。
（如果您的平均睡眠時(shí)間為6小時(shí)30分鐘，則應(yīng)填寫“6.5”）
11. a）入睡困難（30分鐘不能入睡）
12. b）夜間易醒或早醒
13. c）夜間去廁所
14. d）呼吸不暢
15. e）咳嗽或鼾聲高
16. f）感覺冷
17. g）感覺熱
18. h）做夢(mèng)
19. i）疼痛不適
20. 其他事情影響睡眠
21. j）其他影響睡眠的事情（請(qǐng)寫明）
22. 近一個(gè)月，總體來說，您認(rèn)為自己的睡眠質(zhì)量
23. 近一個(gè)月，您用藥物催眠情況
24. 近一個(gè)月，您常感到困倦嗎？
25. 近一個(gè)月，您做事情的精力不足嗎？
焦慮自評(píng)表

此量表共20題，可以快速的測(cè)出自己的焦慮指數(shù)。在測(cè)評(píng)之前，我們一定要讓自己處在一個(gè)安靜并且不被打擾的環(huán)境中，用自己的真實(shí)感受對(duì)自己最近兩周的狀態(tài)來評(píng)分。您所提供的資料僅供本研究使用。

“1”表示沒有或很少時(shí)間有;“2”表示有時(shí)有;“3”表示多數(shù)時(shí)間有;“4”表示絕大部分或全部時(shí)間都有
1分：沒有 很少 
2分：小部分時(shí)間 
3分：相當(dāng)多時(shí)間 
4分：絕大部分時(shí)間
26. 我覺得比平時(shí)容易緊張和著急
27. 我無緣無故地感到害怕
28. 我容易心里煩亂或覺得驚恐
29. 我覺得我可能將要發(fā)瘋
30. 我覺得一切都很好，也不會(huì)發(fā)生不幸
31. 我手腳發(fā)抖打顫
32. 我因頭痛、頭頸痛和背痛而苦惱
33. 我覺得容易衰弱和疲乏
34. 我覺得心平氣和，并且容易安靜坐著
35. 我覺得心跳很快
36. 我因?yàn)橐魂囮嚨念^暈而苦惱
37. 我有暈倒發(fā)作，或覺得要暈倒似的
38. 我吸氣、呼氣都感到很容易
39. 我的手腳麻木和刺痛
40. 我因?yàn)槲竿春拖涣级鄲?/legend>
41. 我的小便次數(shù)頻繁
42. 我的手腳常常是干燥溫暖的
43. 我時(shí)常臉紅發(fā)熱
44. 我容易入睡，并且一夜睡得很好
45. 我經(jīng)常做噩夢(mèng)
貝克抑郁自評(píng)表
46. 1.以下情況最符合你的是？
47. 你對(duì)未來抱有什么態(tài)度？
48. 你是如何看待失敗的感覺？
49. 你對(duì)生活的滿意度如何？
50. 你的內(nèi)疚感有多深？
51. 你是否會(huì)對(duì)自己感到失望？
52. 你會(huì)有想要傷害自己的想法嗎？
53. 你是否失去與他人交往的興趣？
54. 做決定對(duì)你來說，是否感到困難？
55. 與過去相比，你是否對(duì)你的形象不自信？
56. 你對(duì)工作抱有何種態(tài)度？
57. 和以往相比，你是否會(huì)很容易就感到疲倦？
58. 與過去相比，你的胃口如何？
失眠中醫(yī)證候自評(píng)表
59. 1.入睡困難
60. 睡眠時(shí)間
61. 易醒
62. 多夢(mèng)
63. 困倦乏力
64. 心膽氣虛(氣短)
65. 心膽氣虛(自汗)
66. 心膽氣虛(善驚易恐)
67. 心腎不交(腰膝酸軟)
68. 心腎不交(五心煩熱)
69. 心腎不交(盜汗)
70. 痰熱擾神(頭重)
71. 痰熱擾神(脘痞)
72. 痰熱擾神(反酸)
73. 心脾兩虛(便溏)
74. 心脾兩虛(心悸)
75. 心脾兩虛(納呆)
76. 肝火擾神(煩躁易怒)
77. 肝火擾神(口干口苦)
78. 肝火擾神(便秘)
79. 陰虛火旺(心煩失眠)
80. 陰虛火旺(手足心熱)
81. 陰虛火旺(舌干少津)
82. 少陽樞機(jī)不和(胸脅煩悶)
83. 少陽樞機(jī)不和(小便不利)
84. 少陽樞機(jī)不和(精神不振)
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