肝癌系統(tǒng)治療患者自我管理效能相關(guān)調(diào)查

1. 性別
2.您的身高
3您的體重（公斤）
4．年齡:
5．您的居住地:
6．文化程度:
7．宗教信仰:
8．醫(yī)療費(fèi)用支付方式:
9．醫(yī)保報(bào)銷比例
10．婚姻狀況:
11．子女情況:
有幾個(gè)子女
12．主要照顧者:
13．職業(yè):
14．家庭人均月收入:
15.家庭可支配存款（萬元）
16．定期體檢情況:
17．醫(yī)學(xué)背景:
18．吸煙史:
19．基礎(chǔ)疾病:
20．疾病診斷及分期:
21．疾病診斷時(shí)長(zhǎng)（多少月）:
22．有無靜脈置管:
23．治療方案:
24．藥物類型:□替雷利珠單抗
25．自身體能狀況ps評(píng)分:
26．用藥周期:第幾次 
指導(dǎo)語:下表是用于評(píng)估您面對(duì)疾病時(shí)自己的一些想法，請(qǐng)您在認(rèn)為符合自身情況的選項(xiàng)上畫“?”，回答這些問題沒有對(duì)錯(cuò)之分。
1．從我的意識(shí)中排除那些令人苦惱的想法
2．運(yùn)用用放松來減輕我的焦慮
3．主動(dòng)尋找方法來緩解壓力
4．做事情來幫助我克服當(dāng)前的情緒困擾
5．即使我感覺不好時(shí)，我也會(huì)努力緩解壓力
6．盡量控制疾病帶來的焦慮，以免我被它打垮
7．與那些比我年輕的病人相比，我的身體狀況還算是好的了
8．通過關(guān)注與疾病無關(guān)的事情來減輕我的焦慮
9．我相信壓力是可以被控制
10．從醫(yī)生推薦的治療方法中，選擇一種適合我的方法
11．能對(duì)自己的治療方案做出選擇
12．能自己決定接受或者不接受治療
13．生病以后我依然能體驗(yàn)到生活的樂趣
14．能為自己做些特別的事情讓生活更美好
15．我相信自己能夠應(yīng)付疾病所帶來的壓力
16．盡自己的能力幫助其他病人度過疾病和治療
17．我相信治療還沒有那么糟
18．將自己的壓力控制在健康的范圍內(nèi)
19．關(guān)注生活中其他重要的事情
20．我相信內(nèi)在的力量（信仰、意志等）能促進(jìn)我康復(fù)
21．相信自己一定會(huì)戰(zhàn)勝疾病
22．找到一種方法幫助我度過這段困難時(shí)間
23．我對(duì)于自己的健康狀態(tài)持有積極的態(tài)度
24．做事情幫助我克服當(dāng)前軀體上的困擾
25．做事情來減輕我的疲勞
26．如果感到郁悶，我會(huì)想辦法自我調(diào)整
27．能夠積極應(yīng)對(duì)治療的副作用
28．我能正確處理疾病和治療所帶來的沮喪情緒

指導(dǎo)語：您好，我們想了解一下您的健康狀況，在過去的1-2天內(nèi)，您疾病本身或治療相關(guān)的各種癥狀有多嚴(yán)重？“0”表示沒有前面的癥狀或日?；顒?dòng)無干擾，“10”表示癥狀能想象的最嚴(yán)重程度或日?；顒?dòng)干擾的最嚴(yán)重程度，從1到10，分?jǐn)?shù)越高，代表癥狀越嚴(yán)重或日?；顒?dòng)干擾越嚴(yán)重。您感到您是否存在情況，它們分別達(dá)到什么程度？請(qǐng)您劃到相應(yīng)的數(shù)字。

1．您疼痛最嚴(yán)重的程度為?
2．您疲勞（乏力）最嚴(yán)重程度為?
3．您惡心最嚴(yán)重程度為?
4．您睡眠不安最嚴(yán)重程度為?
5．您最苦惱的程度為?
6．您氣短最嚴(yán)重的程度為?
7．您健忘最嚴(yán)重的程度為?
8．您食欲下降的程度為?
9．您瞌睡（昏昏欲睡）最嚴(yán)重的程度為?
10．您口干最嚴(yán)重的程度為?
11．您悲傷最嚴(yán)重的程度為?
12．您嘔吐最嚴(yán)重的程度為?
13．您麻木感最嚴(yán)重的程度為?
“0”表示沒日?；顒?dòng)無干擾，“10”表示日?；顒?dòng)干擾的最嚴(yán)重程度，從1到10，分?jǐn)?shù)越高，代表日?；顒?dòng)干擾越嚴(yán)重。
14．一般工作?
15．情緒?
16．工作（包括家務(wù)活動(dòng)）?
17．與他人的關(guān)系?
18．走路?
19．生活樂趣?

指導(dǎo)語：此部分主要了解您目前對(duì)生活的態(tài)度及信念，請(qǐng)您根據(jù)自身實(shí)際情況，在方框內(nèi)相應(yīng)的數(shù)字上打“?”。

1．我用積極的態(tài)度對(duì)待生活。
2．我對(duì)生活有短期、中期或長(zhǎng)期的目標(biāo)。
3．我覺得自己非常孤單。
4．即使目前處境艱難，我仍能看見光明。
5．我對(duì)治療有信心。
6．我對(duì)未來感到害怕。
7．我經(jīng)?；貞浧鹨郧暗目鞓窌r(shí)光。
8．我感到我有力量戰(zhàn)勝困難。
9．我能給予和接受別人愛與關(guān)懷。
10．我應(yīng)該采取積極的行動(dòng)使疾病向好轉(zhuǎn)的方向發(fā)展。
11．我相信只要自己努力，每天都能發(fā)揮自己應(yīng)有的作用。
12．我覺得生活有價(jià)值、有意義、過得很實(shí)在。

指導(dǎo)語：我們想了解您近期的情緒變化，以便能給您更多幫助，請(qǐng)根據(jù)你最近的實(shí)際情況填寫，（在您認(rèn)為合適的選項(xiàng)A、B、C、D上畫“?”），對(duì)這些問題不用做過多的考慮，立即做出的回答往往更符合實(shí)際情況，謝謝您的合作！

1、我感到緊張（或痛苦）
2、我對(duì)以往感興趣的事，還是感興趣
3、我感到有點(diǎn)害怕，好像預(yù)感到有什么可怕事情要發(fā)生
4、我能夠哈哈大笑，并能看到事物好的一面
5、我的心中充滿憤怒
6、我感到愉快
7、我能夠安閑而輕松的坐著
8、我對(duì)自己的儀容（外貌）失去興趣
9、我有點(diǎn)坐立不安，好像感到非要活動(dòng)不可
10、我對(duì)一切都是樂觀的向前看
11、我突然發(fā)現(xiàn)恐慌感
12、我好像感覺情緒漸漸低落
13、我感到有點(diǎn)害怕，好像某個(gè)內(nèi)臟器官變壞了
14、我能欣賞一本好書或一項(xiàng)好的廣播或電視節(jié)目
社會(huì)支持評(píng)定量表：請(qǐng)您在認(rèn)為符合自身情況的選項(xiàng)上畫“?”，回答這些問題沒有對(duì)錯(cuò)之分。
1．您有多少關(guān)系密切，可以得到支持和幫助的朋友?（只選一項(xiàng)）
2．近一年來您:（只選一項(xiàng)）
3．您與鄰居:（只選一項(xiàng)）
4．您與同事:（只選一項(xiàng)）

5．從家庭成員得到的支持和照顧（多選）

夫妻（戀人）的支持和照顧程度
父母的支持和照顧程度
兒女的支持和照顧程度
兄弟姐妹的支持和照顧程度
其他成員的支持和照顧程度
6．過去，在您遇到急難情況時(shí)，曾經(jīng)得到的經(jīng)濟(jì)支持和解決實(shí)際問題的幫助的來源有:
7．過去，在您遇到急難情況時(shí)，曾經(jīng)得到的安慰和關(guān)心的來源有:
8．您遇到煩惱時(shí)的傾訴方式:（只選一項(xiàng)）
9．您遇到煩惱時(shí)的求助方式:（只選一項(xiàng)）
10．對(duì)于團(tuán)體（如黨團(tuán)組織、宗教組織、工會(huì)、學(xué)生會(huì)等）組織活動(dòng)，您:（只選一項(xiàng)）

以下問題主要用于測(cè)定您的健康生活素質(zhì)，請(qǐng)你根據(jù)自己的實(shí)際情況在每題后面選擇一個(gè)答案，在相應(yīng)方框上面打“?”。

1、 總體來說，您認(rèn)為您現(xiàn)在的健康狀況是?

以下各項(xiàng)是您日常生活中可能進(jìn)行的活動(dòng)。以您目前的健康狀況，您在進(jìn)行這些活動(dòng)時(shí)，有沒有受到限制？如果有，程度如何？

2、中等強(qiáng)度的活動(dòng)，例如搬動(dòng)桌子，用吸塵機(jī)吸塵或者清潔地板，打保齡球，或者打太極拳?
3、上幾層樓梯?

在過去四周的日常生活里，您有多長(zhǎng)時(shí)間，因?yàn)樯眢w原因

4、使您想做的事（包括日常生活和家務(wù)勞動(dòng)）只能完成一部分
5、您日常活動(dòng)種類受到限制
6、使您想做的事（包括日常生活和家務(wù)勞動(dòng)）只能完成一部分
7、做事不如往常細(xì)心
8、在過去四個(gè)星期里，您身上的（關(guān)節(jié)、腰、頸等）疼痛在多大程度上妨礙您的日常生活、戶外活動(dòng)或家務(wù)勞動(dòng)等?

這些問題是過去四周里您的感覺，請(qǐng)選出一個(gè)最接近您感覺的答案。在過去的四周的日常生活中，您有多長(zhǎng)時(shí)間：

9、感到心平氣和?
10、感到精力充沛?
11、感到心情不好，悶悶不樂?
12、因?yàn)榻】祷蚯榫w問題，影響到社交活動(dòng)（如訪友或探親等）
感謝您參與本次調(diào)查，祝您生活愉快！
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