元真安和|生活方式問卷

非常感謝您抽出寶貴時(shí)間來完成這份問卷，您的回答將直接影響我們?yōu)槟峁┑母深A(yù)方案制定和干預(yù)質(zhì)量把控。感謝您的參與和支持。

一、一般資料
姓名：
出生年月日
您的性別：
月經(jīng)及生育情況
最近一次經(jīng)期（開始第1天）時(shí)間？
月經(jīng)情況？（正常/異常說明）
孕產(chǎn)情況？孕幾次，產(chǎn)幾胎？
二、疾病及用藥情況
是否有以下確診的疾?。?/legend>

目前是否服藥：

三、飲食情況

日常飲食類型：

請選擇：除食用不衛(wèi)生、變質(zhì)、生冷等食物外，還有哪些食物會(huì)引起您的腹脹、腹瀉、胃痛或其他不適？或會(huì)引起過敏的食物種類？

早餐最常選擇的主食類型：

以下每餐主食的攝入量約為(按熟食算，可用自己拳頭估量)：

  • 不吃
  • 1拳
  • 2~3拳
  • 4~5拳
  • 不清楚
  • 其他
早餐
午餐
晚餐
每日蔬菜攝入量約為(按熟食算，可用自己拳頭估量):
每日肉類攝入量約為(按熟食算，可用自己掌心估量，不算手指):
每日水果攝入量約為(可用自己拳頭估量):
每日雞蛋攝入量約為?
每日牛奶/酸奶攝入量約為(約250ml/杯):
每日飲水量約為(1瓶礦泉水約500ml):

是否飲酒？

18.
每周飲酒：______次；
每次量約為：________毫升；
常飲用酒的類型(白酒/啤酒/紅酒等)：_______

飲食口味偏好及習(xí)慣?

家里做飯的主要成員是:
是否在用保健品（如維生素、鈣片等）?
為何吃以上保健品，想改善哪些方面?
四、運(yùn)動(dòng)情況
每天靜坐(看電視、玩手機(jī)、伏案工作)時(shí)間:

平時(shí)主要運(yùn)動(dòng)形式：

運(yùn)動(dòng)頻率(過去三個(gè)月內(nèi)，平均每周的運(yùn)動(dòng)天數(shù))：
每天運(yùn)動(dòng)時(shí)長(過去三個(gè)月內(nèi)，平均每天運(yùn)動(dòng)時(shí)長)：

是否存在以下異常癥狀和體征？

五、其他
排便情況?
您通常晚上幾點(diǎn)上床睡覺?
您如何評價(jià)您昨晚的睡眠質(zhì)量?
近期精神狀態(tài):

之前是否減重過？

您曾使用過的減重方法有哪些？

請簡單描述一下您體重變化的歷程(如:20歲時(shí)體重為80kg,代餐減肥到70kg,后來反彈至85kg)：

六、服務(wù)需求

您參與本次減重的目的是什么? 

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