黑河基線+終點

1. 序號
2. 如果我盡力去做的話，我總是能夠解決問題的
3. 即使別人反對我，我仍有辦法取得我所要的
4. 對我來說，堅持理想和達成目標是輕而易舉的
5. 我自信能有效地應付任何突如其來的事情
6. 以我的才智，我定能應付意料之外的情況
7. 如果我付出必要的努力，我一定能解決大多數(shù)的難題
8. 我能冷靜地面對困難，因為我信賴自己處理問題的能力
9. 面對一個難題時，我通常能找到幾個解決方法
10. 有麻煩的時候，我通常能想到一些應付的方法
11. 無論什么事在我身上發(fā)生，我都能應付自如
12. 我常常擔心考試考不好
13. 遇到陌生的小朋友時，我總是很害羞
14. 我經(jīng)常會想“要是出錯了怎么辦”
15. 我對很多事情都容易感到害怕
16. 和大家一起玩的時候，我總擔心自己不合群
17. 我常常覺得自己比別人更容易緊張
18. 遇到困難時，我總是會想“我做不到”
19. 我經(jīng)常因為擔心事情而感到不開心
20. 在陌生的地方，我總是覺得不自在
21. 我常常對還沒發(fā)生的事情感到擔心
22. 在你過去7天的課余時間，你做了哪些運動，做了幾次呢？
  • 0次
  • 1-2次
  • 3-4次
  • 5-6次
  • 7次以上
步行(包括上下課)
騎自行車(包括上下課)
跑步
乒乓球
羽毛球
足球
籃球
廣播操
健身操
游泳
舞蹈
爬山
跳繩
輪滑
跆拳道
其他
23. 在過去的七天中,你在體育課的各類活動中參與的積極嗎?
24. 在過去的七天中,你在午休期間通常做什么(除了吃午飯以外)?
25. 在過去的七天中,你有多少天積極參加體育鍛煉或其他的課外體育活動?
26. 在過去的七天中,有幾個晚上你積極參加了體育鍛煉或其他的課外體育活動?
27. 在上周末,你積極參加了幾次體育鍛煉或其他的課外體育活動?
28. 下面哪一句話最適合形容你過去七天的總體情況?請把所有5個選項讀完再選擇答案。
29. 在上周的每一天，你經(jīng)常進行體育活動嗎（如跑步、健步走、運動鍛煉、跳舞、或者其他形式的體力活動）？
  • 從未
  • 較少
  • 一般
  • 頻繁
  • 非常頻繁
星期一
星期二
星期三
星期四
星期五
星期六
星期日
30. 上周你生病了嗎?或者有沒有其他情況使你不能參加正常的體育活動?
31. 您精力充沛嗎？（指精神頭足，樂于做事）
32. 您容易疲乏嗎？（指體力如何，是否稍微活動一下或做一點家務就感到累）
33. 您說話聲音低弱無力嗎？（指說話沒有力氣）
34. 您感覺到悶悶不樂、情緒低沉嗎？（指心情不愉快，情緒低落）
35. 您比一般人受不了寒冷（冬天的寒冷或夏天的冷空調、電扇）嗎？
36. 您能很快適應自然環(huán)境和社會環(huán)境的變化嗎？
37. 您容易失眠（沒有很好的睡眠質量）嗎？
38. 您容易忘事（健忘）嗎？
39. 您容易氣短（呼吸短促，接不上氣）嗎？
40. 您容易疲乏嗎？（指體力如何，是否稍微活動一下或做一點家務就感到累）
41. 您容易心慌嗎？
42. 您容易頭暈或站起來眩暈嗎？
43. 您比別人容易患感冒嗎？（指每年感冒的次數(shù)）
44. 您喜歡安靜，懶得說話嗎？
45. 您說話聲音低弱無力嗎？（指說話沒有力氣）
46. 您活動量稍大就容易出虛汗嗎？
47. 您手腳發(fā)涼嗎？
48. 您胃脘部、背部或腰膝部怕冷嗎？（指上腹部、背部、腰部或膝關節(jié)等，有一處或多處怕冷）
49. 您感到怕冷，衣服比別人穿的多嗎？
50. 您吃（喝）涼東西不舒服，或怕吃（喝）涼東西嗎？（指不喜歡吃涼的食物，或吃了涼的食物后不舒服）
51. 您比一般人受不了寒冷（冬天的寒冷或夏天的冷空調、電扇）嗎？
52. 您比別人容易患感冒嗎？（指每年感冒的次數(shù)）
53. 您受涼或吃（喝）涼東西后，容易腹瀉（拉肚子）嗎？
54. 您感到手心腳心發(fā)熱嗎？
55. 您感覺身體、臉上發(fā)熱嗎？
56. 您皮膚或者口唇干嗎？
57. 您口唇顏色比一般人紅嗎？
58. 您容易便秘或者大便干燥嗎？
59. 您面部兩顴潮紅或者偏紅嗎？
60. 您眼睛感到干澀嗎？
61. 您感到口干咽燥，總想喝水嗎？
62. 您感到胸悶或者腹部脹滿嗎？
63. 您感到身體沉重不輕松或不爽快嗎？
64. 您腹部肥滿松軟嗎？（指腹部脂肪肥厚）
65. 您有額頭部油脂分泌過多的現(xiàn)象嗎？
66. 您上眼瞼比別人腫（或者有輕微隆起的現(xiàn)象）嗎？
67. 您嘴里有黏黏的感覺嗎？
68. 您平素痰多，特別是咽喉部總感到有痰嗎？
69. 您舌苔厚膩或者有舌苔厚厚的感覺嗎？
70. 您面部或者鼻部有油膩感或者油光發(fā)亮嗎？
71. 您容易生痤瘡或者瘡癤嗎？
72. 您感到口苦或者口里有異味嗎？（指口苦或口臭）
73. 您小便時尿道有發(fā)熱感，尿色濃（深）嗎？
74. 您大便黏滯不爽，有解不盡的感覺嗎？（大便容易黏在馬桶或便坑壁上）
75. 您帶下色黃（白帶顏色發(fā)黃）嗎？（女生答，男生不答）
76. 您陰囊部位潮濕嗎？（男生答，女生不答）
77. 您皮膚在不知不覺中會出現(xiàn)青紫瘀斑（皮下出血）嗎？（指皮膚在沒有外傷的情況下出現(xiàn)青一塊紫一塊的情況）
78. 您兩顴部有細微紅絲嗎？
79. 您身體上有哪里疼痛嗎？
80. 您面色晦暗或容易出現(xiàn)褐斑嗎？
81. 您容易有黑眼圈嗎？
82. 您口唇顏色偏黯嗎？
83. 您容易忘事嗎？
84. 您感覺到悶悶不樂、情緒低沉嗎？（指心情不愉快，情緒低落）
85. 您容易精神緊張、焦慮不安嗎？（指遇事是否心情緊張）
86. 您多愁善感、感情脆弱嗎？
87. 您容易感到害怕或者受到驚嚇嗎？
88. 您脅肋部或者乳房脹痛嗎？
89. 您無緣無故嘆氣嗎？
90. 您咽部有異物感，且吐之不出，咽之不下嗎？
91. 您沒有感冒時也會打噴嚏嗎？
92. 您沒有感冒也會鼻塞、流鼻涕嗎？
93. 您有季節(jié)變化、溫度變化或者異味等原因而咳喘的現(xiàn)象嗎？
94. 您容易過敏（藥物、食物、氣味、花粉、季節(jié)交替時、氣候變化時）嗎？
95. 您皮膚容易起尋麻疹（風團、風疹塊、風疙瘩）嗎？
96. 您皮膚因過敏出現(xiàn)紫癜（紫紅色淤點、瘀斑）嗎？
97. 您皮膚一抓就紅，并出現(xiàn)抓痕嗎？（指被指甲或鈍物劃過后皮膚的反應）
98. 當我感到害怕時，出現(xiàn)呼吸困難（出氣不順）
99. 我在學校時感到頭痛
100. 我不喜歡與不太熟悉的人在一起
101. 如果我不在家里睡覺，就覺得內心不安
102. 我經(jīng)常擔心別人是不是喜歡我
103. 當我害怕時，感到馬上要死去似的
104. 我總是感到緊張不安
105. 父母無論去哪里我總是離不開他們
106. 別人說我好像很緊張的樣子
107. 當我與不熟悉的人在一起時就感到緊張
108. 在學校時就容易出現(xiàn)肚子痛
109. 當我害怕時，自己感覺快要發(fā)瘋
110. 我總擔心讓我自己一個人睡覺
111. 我擔心自己不像其他孩子一樣好
112. 當我害怕時，感到恍恍惚惚，好像周圍的一切不真實似的
113. 我夢見父母發(fā)生了不幸的事情
114. 我擔心又要去上學
115. 我害怕時，心跳會加快
116. 我手腳發(fā)抖打顫
117. 我夢見發(fā)生了對我不利的事情
118. 我對于一些精心為我而安排的事感到不安和不自在
119. 當我害怕時，我會出汗
120. 我是一個憂慮的人
121. 我無緣無故地感到害怕
122. 我害怕一個人待在家里
123. 我覺得和不熟悉的人說話很困難
124. 我害怕時感到不能呼吸
125. 別人說我擔心得太多了
126. 我不愿離開自己的家
127. 我擔心以前那種緊張(或驚恐)的感覺再次出現(xiàn)
128. 我總擔心父母會出事
129. 當我與不熟悉的人在一起時，覺得害羞
130. 我擔心將來會發(fā)生什么事情
131. 我害怕時感到惡心、想吐
132. 我擔心自己能不能把事情做好
133. 我害怕去上學
134. 我擔憂已發(fā)生了什么事
135. 我害怕時，感到頭昏
136. 當我與其他伙伴或大人在一起做事情時(如在朗讀、說話、游戲、做體育活動時)，如果他們看著我，我就感到緊張
137. 當我去參加活動、跳舞或者有不熟悉的人在場時，就感到緊張
138. 我是一個害羞的人
139.

以下部分請根據(jù)實際情況進行作答,1表示“符合”,2表示“不置可否”,3表示“不符合”,請在每個項目后相應的數(shù)字上打“√”。你在回答每一個問題時不必詳細思考,你只要把你在讀完這一問題時出現(xiàn)的第一個答案填寫在相應的位置即可。

  • 符合
  • 中立
  • 不符合
1、我認為我的體重偏重。
2、我對我的體形比較關注。
3、我經(jīng)常因為自己的體形而煩惱。
4、我經(jīng)常詢問周圍的人對我的體形的看法。
5、我對周圍人的體形比較關注。
6、我對自己的身高不滿意。
7、我很想采取措施改變我的身高。
8、平時我十分注意各種有關改變身高方法的信息。
9、我對我的性別感到不喜歡。
10、如果能選擇性別我愿意選擇異性。
11、我認為如果能由自己決定自己的性別就好了。
12、我認為男女兩性各有自己的優(yōu)勢。
13、我對我的性器官不滿意。
14、我經(jīng)常認為我的性器官與其他人的不一樣。
15、我經(jīng)常向周圍的人詢問人家的性器官的形狀。
16、同性別的同學(同伴)之間的性器官是否有差異,這是同性別同學(同伴)之間經(jīng)常談論的話題。
17、我對自己的形象感到不滿意。
18、我認為自己的容貌不出眾。
19、我經(jīng)常想:如果我能再漂亮一點那多好。
20、我經(jīng)常因為自己的容貌不太好而煩惱。
21、我經(jīng)常向周圍人詢問他們對我的容貌的評價。
22、我經(jīng)常與同學(同伴)談論相互間的容貌問題。
23、為了使自己更加漂亮一些我很想采取措施。
24、就我個人而言,最好的科學發(fā)明是科學家發(fā)現(xiàn)一種能使人變得更加漂亮的方法。
25、平時我很關心有關能使人變得更加漂亮的方法和信息。
140. 你是否近視?
141. 你目前是否佩戴眼鏡?
142. 如佩戴，你多久更換一次眼鏡:___________
143. 你每年近視度數(shù)增長是否大于50°?
144. 近視度數(shù)>300度時，是否進行過眼底檢查?
145. 如近視，你多久進行一次眼底檢查:_____________
146. 你每天近距離用眼時間，包括閱讀、學習、電子產(chǎn)品總計____小時。
147. 你多久進行一次眼科視力的檢查:_____________
148. 你是否有眼疲勞、眼干、視物重影等癥狀?
149. 你是否有遠處模糊現(xiàn)象?
150. 你讀寫姿勢是否能做到一尺一寸一拳?
151. 你室內讀寫時燈光是否充足?
152. 你是否挑食，蔬菜水果攝入不足?
153. 你讀寫用的桌椅高度是否合適?
154. 你每周是否進行眼保健操?
155.

低視力患者生活質量調查量表（CLVQOL）

  • 一直
  • 大部分時候
  • 有時
  • 偶爾
  • 不覺得
1、 你是否感到雙眼疲憊？
2、你夜間在家看東西困難嗎？
3、你在適量光線下看東西困難嗎？
4、你覺得光線刺眼嗎？
5、你看路標感覺困難嗎？
6、你看電視感覺困難嗎？
7、你看移動的物體感覺困難嗎？
8、你判斷物體的遠近和深淺困難嗎？
9、你看樓梯或欄桿感覺困難嗎？
10、你在戶外散步感覺困難嗎？
11、你在有車輛的時候過馬路困難嗎？
13、你對目前生活狀況的滿意程度如何？
14、你對不能完成一些工作的煩惱程度如何？
15、你覺得走親訪友受到限制的程度如何？
16、你對目前視力狀況的了解程度如何？
17、你讀大字困難嗎？
18、你讀報紙和書感覺困難嗎？
19、你讀標簽感覺困難嗎？
20、你讀信件感覺困難嗎？
21、你使用剪刀或針線感覺困難嗎？
22、你看鐘表困難嗎？
23、你寫字感覺困難嗎？
24、你看自己寫的字感覺困難嗎？
25、你覺得做日常家務活動困難嗎？
156.

你在日常生活中使用手機、平板、小天才智慧手表等電子設備的頻率如何？請在對應處打勾。

  • 從不
  • 很少
  • 有時
  • 經(jīng)常
  • 總是
a.手機
b.平板及智能屏（如小愛同學）
c.智慧手表
d.電腦
e.其他
157.

你平均每天使用電子設備的時間是______小時______分鐘

158. 是否使用過或正在使用線上輔導APP進行學習?
159. 如果你使用過線上輔導APP，使用了多長時間?
160. 你每周使用線上輔導APP的時間大約是?
161. 在最近一個月中，你通常晚上的睡眠時長是?
162. 在最近一個月中，你的平均午睡時長是?
163. 除了學習以外，你每天會用多少空閑時間來進行休閑放松?
164. 你每天玩電子游戲的平均時間大約是______小時?
165. 你每周刷視頻的頻率是多少?
166. 你每天刷視頻的平均時間大約是______小時?
167. 與你長期居住在一起的家庭成員有哪些?（多選）
168. 你的家庭結構是怎樣的?
169. 你的父親是哪一年出生的____?（不知道不用寫）
170. 你父親的最高學歷是?
171. 你母親是哪一年出生的____?（不知道不用寫）
172. 你母親的最高學歷是?
173. 你和主要照料人每天進行溝通的時間?（溝通定義為一起聊天、共同做事的時間，比如輔導作業(yè)，閑聊或者一起運動等）
174.

在最近的一周中，你在家中吃幾次下述食物？請在對應處打勾。

  • 幾乎不吃
  • 1-2天/周
  • 3-4天/周
  • 5-6天/周
  • 幾乎每天都吃
米飯、面條和饅頭等谷薯類食物
水果類食物
蔬菜及菌藻類食物
牛奶及奶制品食物
牛肉、豬肉和雞肉等畜禽肉類食物
大豆及堅果類食物
雞蛋、鴨蛋等蛋類食物
魚蝦等水產(chǎn)類食物
你吃早餐的頻率
你在晚上10點之后吃夜宵（不包括少量點心和水果）的頻率
175.  你每天一般吃幾頓飯?
176. 你平時吃一頓飯的時間是?_____分鐘
177.

選擇最符合你的情況并在對應處打勾。

  • 從不
  • 有時
  • 經(jīng)常
  • 總是
你經(jīng)常吃外賣或者街邊小吃嗎？
你經(jīng)常喝飲料嗎？
你經(jīng)常吃油炸食品嗎？
你經(jīng)常在 10 點后入睡嗎？
你經(jīng)常做運動嗎？
你經(jīng)常在戶外運動嗎？
178.  在最近一個月中，你通常晚上的睡眠時長是?
179. 在最近一個月中，你認為自己的平均睡眠質量:
180. 在最近一個月中，你午睡的頻率是多少?
181. 在最近一個月中，你的平均午睡時長是?
182.  在最近一個月中， 你在完成日?；顒訒r(如寫作業(yè)、聽課、娛樂)是否感到精力不足?
183.  你平時運動的平均頻率是?（包含體育課在內）
184.  你平均每次運動的時長是?
185. 你在每次運動時的身體感受是?
186. 你每周玩電子游戲的頻率是多少?
187. 你每天玩電子游戲的平均時間大約是______小時?
188.

你有以下感覺的頻率是多少？請勾出你的答案

  • 從不
  • 很少
  • 有時
  • 經(jīng)常
  • 總是
a. 你知道有其他事情需要做，卻無法主動停止玩電子游戲？
b. 你是否會覺得現(xiàn)在玩游戲的樂趣不如以前，需要更多的時間來獲得滿足感？
c. 如果你無法玩電子游戲，你會感到焦慮或不安？
189. 你每周刷視頻的頻率是多少?
190. 你每天刷視頻的平均時間大約是______小時?
191.

你有以下感覺的頻率是多少？請勾出你的答案

  • 從不
  • 很少
  • 有時
  • 經(jīng)常
  • 總是
a. 你知道有其他事情需要做，卻無法主動停止刷視頻？
b. 你是否會覺得現(xiàn)在刷視頻的樂趣不如以前，需要更多的時間來獲得滿足感？
c. 如果你無法刷視頻，你會感到焦慮或不安？
192. 在過去12個月里
  • 從不
  • 一個月一次
  • 一個月2~4次
  • 一周2~3次
  • 4次或更多次或者每天
1、我發(fā)現(xiàn)當我開始吃某些食物的時候，我會吃的比預計的多。
2、我發(fā)現(xiàn)即使我不餓的時候我也會不停的吃某些食物。
3、我會一直吃的不舒服為止。
4、我會擔心吃不到或得不到某種食物。
5、我經(jīng)常因為吃得過多而感到疲倦或疲勞。
6、我發(fā)現(xiàn)自己每天都在吃某些食物。
7、我發(fā)現(xiàn)當某些食物沒有的時候我會盡我所能的去獲取，比如，我會開車去商店買某些食物，即使我家里有其他可以吃的食物。
8、有時候我會經(jīng)常性的或大量的吃某些食物，吃食物會優(yōu)于工作、陪伴家人朋友、參加重要活動或我喜歡的娛樂活動
9、我經(jīng)常或大量地吃某些食物，以至于我把時間花在處理因暴飲暴食而產(chǎn)生的負面情緒，而不是花時間在工作，花時間和家人或朋友在一起，或者從事其他重要的活動或娛樂活動。
10、有時候我會避開能獲取某些食物的專業(yè)或社交場合，因為我害怕自己會吃的過多。
11、有時候我會避開專業(yè)或社交場合，因為吃不到某些食物。
12、當我減少或停止吃某些食物時，我有一些戒斷癥狀，如焦慮、焦慮或其他身體癥狀。（請不要包括因飲用含咖啡因飲料、咖啡、茶、能量飲料等含咖啡因飲料而導致的脫癮癥狀等等)。
13、我吃了一些食物，以防止焦慮、煩躁或其他身體癥狀。（請不要包括汽水、咖啡、茶、能量飲料等飲料。）
14、我發(fā)現(xiàn)當我少吃或不吃某些食物時，我對這些食物會有強烈的渴望。
15、關于食物和飲食的行為給我?guī)砹司薮笸纯唷?/div>
16、因為飲食，我在有效運作能力（日常生活、工作/學校、社會活動、家庭活動、健康問題）上遇到到了相當大的問題。
193. 在過去12個月里
  • 否
  • 是
17、我的食物攝入已經(jīng)造成了嚴重的心理問題，比如抑郁癥、焦慮，自我厭惡，或內疚。
18、我的食物攝入導致了嚴重的身體健康問題或使身體問題變得更糟。
19、我一直在吃同樣的食物或者相同數(shù)量的食物即使我已經(jīng)有了心理和/或身體上的問題。
20、隨著時間的推移，我發(fā)現(xiàn)我需要吃得越來越多才能得到我想要的感覺，比如減少消極情緒或增加快樂。
21、我發(fā)現(xiàn)吃同樣多的食物并不能減少我的飲食負面情緒，或增加愉悅感。
22、我想要少吃或不吃某些種類的食物。
23、我試過少吃或不吃某些種類的食物。
24、我成功地少吃或不吃這些種類的食物。
194. 在過去的一年里你總共曾幾次試圖不吃或少吃某種食物?
更多問卷 復制此問卷