點亮計劃\n《家庭情況診斷表》
歡迎正式加入“復學點亮計劃”!
每次1對1咨詢時間有限，為了更高效為您提供支持，請真實并盡可能詳細填寫本問卷。您的回答非常重要，將幫助我們快速定位問題，節(jié)省面談時間，把重點放在解決方案上。
若之前已提供過部分信息（如報名表或首次溝通時），可略填寫“見報名表”。
感謝您的配合!期待與您深入交流
1. 家長姓名/微信名
2. 孩子年齡
3. 孩子性別
4. 孩子年級
5. 孩子當前狀態(tài)（在家/上學）
6. 孩子情緒狀態(tài)
7. 孩子睡眠飲食情況
8. 孩子運動情況
9. 孩子交友情況
10. 孩子上學意愿
11. 爸爸/媽媽的學歷
12. 爸爸媽媽的工作類型
13. 夫妻溝通情況
14. 親子溝通情況
15. 您參與過哪些課程（包括學習后您或家庭的收獲或變化）
16. 參加《復學點亮計劃》您的學習愿望和目標是什么?
17. 您想補充的內容
咨詢服務保密與免責協(xié)議
請認真閱讀本協(xié)議，提交“家庭情況診斷表”后表示您了解并同意此協(xié)議內容，同時本協(xié)議生效。
1、保密原則：來訪者的個人隱私及相關資料，將受到嚴格保密，未經(jīng)本人許可避免在任何場合公開。但如果出現(xiàn)危及來訪者或咨詢師生命的情況，我們有權及時通知您的監(jiān)護人或緊急聯(lián)系人以及110、120等機構協(xié)助。
2、您需承諾填寫的信息真實有效，咨詢服務將基于您提供的信息開展。因信息有誤造成的后果由您自行承擔。
3、來訪者確認，在購買《點亮計劃：長程復學陪伴私教》提供的服務時，來訪者應當是具備完全民事權利能力和與所從事的民事行為相適應的自然人。如來訪者是一個未成年人，請在享受提供的服務前取得監(jiān)護人同意。
4、您在提交申請前，需充分了解并同意咨詢師服務的意義。咨詢師服務并不能取代“醫(yī)院治療”。來訪者理解并同意咨詢效果取決于咨詢師與來訪者雙方配合作用的結果，并不能保證來訪者接受咨詢后的效果。達不到來訪者心理預期的咨詢效果，不屬于服務質量問題，來訪者不以此為由要求退還已完成的咨詢款項。
5、在咨詢過程中，來訪者因自身原因而突發(fā)疾病或意外死亡，或因自身原因造成情緒失控而發(fā)生自傷、自殘、自殺或傷害他人等后果，童樂樂教育聯(lián)盟及其咨詢師盡可能采取措施控制事態(tài)惡化，必要時與相關部門取得聯(lián)系。由此造成的損害后果，咨詢師不承擔責任。
童樂樂教育聯(lián)盟
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