視力健康綜合調(diào)查表

您好!

       眼睛是發(fā)現(xiàn)世界、探索世界的窗口,通過(guò)它可以進(jìn)行情感的交流,擁有一雙明亮清澈的眼睛,是何等的重要。我們想通過(guò)《視力健康調(diào)查問(wèn)卷》,對(duì)近視影響因素做出相關(guān)性的分析,使臨界值或視力異常的全體人群能得到及時(shí)的矯治跟蹤。

       現(xiàn)要調(diào)查關(guān)于視力方面基礎(chǔ)的一些問(wèn)題,了解您在家的用眼情況,每題答案無(wú)對(duì)、錯(cuò)區(qū)分,請(qǐng)您按實(shí)際情況回答,認(rèn)真填寫(xiě)。謝謝您的支持與配合!

1.姓名
2.性別
3.您的年齡段:
4.請(qǐng)輸入您的手機(jī)號(hào)碼:
5.近三天內(nèi)視力檢測(cè)值
6.您是否有既往眼部疾病史
7.家庭成員中弱視、斜視病史
8.您是否存在視力問(wèn)題
9.多久去一次醫(yī)院檢查視力
10.每天使用電子產(chǎn)品、看電視持續(xù)的時(shí)間
11.如持續(xù)時(shí)間超過(guò)1小時(shí),期間是否有安排休息的時(shí)間以放松雙眼
12.躺著或在晃動(dòng)的車(chē)上看書(shū)嗎?
13.放松雙眼時(shí)采取的方式
14.每天至少能有1小時(shí)戶(hù)外活動(dòng)時(shí)間嗎?
15.每天晚上睡幾個(gè)小時(shí)
16.休閑時(shí)喜歡的活動(dòng)有哪些?(可多選)
17.您認(rèn)為驗(yàn)光時(shí)有必要擴(kuò)瞳嗎?
18.您覺(jué)得保護(hù)視力應(yīng)該采取哪些措施?
19.眼保健項(xiàng)目檢查后,您是否愿意配合做好相關(guān)復(fù)查與跟蹤
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