佛山六中學(xué)生2025年蚊媒傳染病例情況收集

注：根據(jù)最新的防控要求，需要收集有家庭成員確診蚊媒傳染病例（含登革熱和基孔肯雅熱）的教職工和學(xué)生信息

1.

學(xué)生本人姓名

2. 學(xué)生班級
3. 學(xué)生或同住家庭成員誰確診（登革熱或基孔肯雅熱）
4.

同住的確診家庭成員姓名

5.

確診人和學(xué)生關(guān)系

6.

確診病因：

7. 蚊媒傳染病因（如上題填寫其他需要補(bǔ)充具體病因）
8. 請選擇日期：確診時間
9. 是否復(fù)診
10. 請選擇日期：最新復(fù)診時間
11.

最新復(fù)診結(jié)果

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