鼻鼽患者療效評(píng)價(jià)量表【復(fù)制】

1. 患者姓名

2. 患者年齡

3. 性別

男女

4. 請(qǐng)輸入您此次就診日期

5. 您今天在鄧醫(yī)生這里看病，是第幾次

第1次第2次第3次第4次第5次不記得

6. 患者過敏性鼻炎病史有幾年

7. 是否伴有鼻竇炎

是否不知道

8. 是否伴有分泌型中耳炎

是否不知道

9. 是否伴有腺樣體肥大

是否腺樣體殘留腺樣體術(shù)后不知道

10. 是否伴有扁桃體肥大

單側(cè)扁桃體腫大雙側(cè)扁桃體腫大否扁桃體術(shù)后不知道

11. 扁桃體腫大分級(jí)

無扁桃體腫大扁桃體切除I-IIII-IIIIII

12. 您或者您的孩子鼻塞的程度有哪些

無鼻塞有意識(shí)吸氣時(shí)感覺鼻塞間歇性或交互性鼻塞幾乎全天用口呼吸

13.

您或者您的孩子鼻塞的性質(zhì)有哪些

無鼻塞間斷鼻塞，不影響生活，不需要用藥鼻塞，用藥可緩解，平躺時(shí)加重持續(xù)性鼻塞，用藥不可緩解

14. 您或者您的孩子鼻塞對(duì)生活的影響

無鼻塞間斷鼻塞，不影響生活鼻塞，可緩解，平躺時(shí)加重，影響睡眠持續(xù)性鼻塞，不可緩解，嚴(yán)重影響生活

15.

您或者您的孩子流涕的程度？

無流涕流清涕每日擤鼻次數(shù)：≤4流清涕每日擤鼻次數(shù)：5－9流清涕每日擤鼻次數(shù)：≥10

16.

您或者您的孩子流涕的性質(zhì)

無流涕流涕，無鼻涕倒流或伴少量鼻涕倒流流清涕伴鼻涕倒流，少許咳痰流大量清涕，伴鼻涕倒流，頻繁咳痰

17.

您或者您的孩子流涕對(duì)生活的影響

無流涕流涕不影響生活流涕，活動(dòng)時(shí)加劇，影響運(yùn)動(dòng)流涕不止，嚴(yán)重影響生活、情緒

18.

您或者您的孩子噴嚏的程度

無噴嚏一次連續(xù)噴嚏個(gè)數(shù)：3－5一次連續(xù)噴嚏個(gè)數(shù)：6－10一次連續(xù)噴嚏個(gè)數(shù)：≥10

19. 您或者您的孩子噴嚏的性質(zhì)

無噴嚏偶發(fā)單聲噴嚏，多在晨起或遇微風(fēng)時(shí)發(fā)作，噴嚏聲音較清亮，無連續(xù)發(fā)作小陣發(fā)噴嚏，多在溫差變化時(shí)發(fā)作，偶伴流涕、頭昏頭痛，噴嚏后稍覺氣短劇烈陣發(fā)噴嚏，噴嚏聲音沉悶，伴流涕、頭昏頭痛、胸痛，發(fā)作后明顯乏力

20. 您或者您的孩子噴嚏對(duì)生活的影響

無噴嚏偶有噴嚏，不影響生活噴嚏，活動(dòng)、打掃衛(wèi)生時(shí)加劇，影響情緒、工作噴嚏頻頻，影響工作、情緒、睡眠，伴頭痛

21.

您或者您的孩子鼻癢的程度

無鼻癢（無揉鼻）偶有發(fā)作性鼻癢（偶有揉鼻）發(fā)作性鼻癢，蟻行感，但可忍受（持續(xù)揉鼻，但能忍受）鼻癢，蟻行感，難以忍受（持續(xù)揉鼻，不能忍受）

22.

您或者您的孩子鼻癢的性質(zhì)

無鼻癢（無揉鼻）鼻癢，無遇風(fēng)加重（揉鼻，無遇風(fēng)加重）鼻癢，遇風(fēng)加重（揉鼻，遇風(fēng)加重）持續(xù)性鼻癢，遇風(fēng)發(fā)作明顯（持續(xù)性揉鼻，遇風(fēng)發(fā)作明顯）

23.

您或者您的孩子鼻癢對(duì)生活的影響

無鼻癢偶有發(fā)作性鼻癢，不揉鼻發(fā)作性鼻癢，揉鼻可緩解持續(xù)鼻癢，揉鼻不可緩解

24. 您或者您的孩子咳嗽的范圍

無咳嗽少咳嗽，一天咳嗽次數(shù)：≤5次；不需用藥中度咳嗽，一天咳嗽次數(shù)：6-10次；用藥可緩解咳嗽連連，頻繁發(fā)作，一天咳嗽次數(shù)：＞10次；用藥不可緩解

25. 您或者您的孩子咳嗽的性質(zhì)

無咳嗽陣發(fā)性干咳，無痰或少量黏痰，咳聲清脆咳嗽頻繁，咳聲較重劇烈嗆咳或痙攣性咳嗽，咳聲粗濁，可能夜間加重，甚則胸脅脹痛，呼吸急促

26. 您或者您的孩子咳嗽對(duì)生活的影響

無咳嗽輕微咳嗽，不影響活動(dòng)及生活咳嗽，影響活動(dòng)及生活，但能忍受嚴(yán)重咳嗽，影響睡眠及情緒，無法忍受

27.

您或者您的孩子惡風(fēng)的程度

無怕風(fēng)怕冷惡風(fēng)輕度怕風(fēng)怕冷，遇到時(shí)鼻塞、流涕、噴嚏等不適無明顯加重中度怕風(fēng)怕冷，遇到時(shí)誘發(fā)鼻塞、流涕、噴嚏等不適重度怕風(fēng)怕冷，遇到時(shí)鼻塞、流涕、噴嚏等不適明顯加重

28.

您或者您的孩子惡風(fēng)的性質(zhì)

無怕風(fēng)偶有怕風(fēng)，天氣驟變或溫度急劇變化時(shí)，誘發(fā)鼻塞、噴嚏、流涕等鼻鼽癥狀，稍后可能自行緩解持續(xù)惡風(fēng)，伴輕微寒戰(zhàn)，需添衣或避風(fēng)才覺舒適，稍受風(fēng)冷即誘發(fā)鼻塞、噴嚏、流涕等鼻鼽癥狀極度畏風(fēng)，伴有四肢寒冷，全身畏寒，常年怕冷，甚至夏季亦不敢吹風(fēng)，稍受涼則鼻塞、噴嚏、流涕等鼻鼽癥狀劇烈發(fā)作

29.

您或者您的孩子惡風(fēng)對(duì)生活的影響

無怕風(fēng)輕度怕風(fēng)，不影響生活中度怕風(fēng)怕冷，稍影響生活重度怕風(fēng)怕冷，嚴(yán)重影響生活、情緒

30.

您或您的孩子少氣的程度

無少氣（無氣短乏力）安靜時(shí)無氣短乏力，活動(dòng)后短氣少氣時(shí)有短氣乏力，活動(dòng)后氣促安靜時(shí)即氣短乏力，嚴(yán)重影響日常生活

31. 您或您的孩子少氣的性質(zhì)

無少氣（無氣短乏力）少氣，不影響講話（氣短乏力，但不影響說話）少氣，言語減少（氣短乏力，伴言語減少）少氣，懶言（氣短乏力，不愿說話）

32.

您或您的孩子少氣的影響范圍

無少氣（無氣短乏力）少氣，無胸悶乏力不適（氣短乏力，無胸悶不適）少氣，僅胸悶（氣短乏力，伴胸悶，常嘆氣）少氣，全身乏力（氣短乏力，伴全身沒有力氣）

33. 您或您的孩子咳痰的程度

無咳痰咳痰量少，24h累計(jì)＜10 ml咳痰中量，24h累計(jì)10~150 ml咳痰量多，24h累計(jì)＞150 ml或一次性痰量100ml

34.

您或您孩子咳痰的性質(zhì)

無咳痰外觀呈泡沫樣或米湯樣痰稀米糊狀樣痰稠呈坨狀樣痰

35.

您或您孩子咳痰對(duì)生活的影響

無咳痰偶有咳痰，輕度或不影響工作、生活等咳痰，影響工作、睡眠等大量咳痰，嚴(yán)重影響生活、情緒

36. 患者舌質(zhì)淡的程度

淡紅舌舌稍淡舌質(zhì)淡白舌質(zhì)白

37. 患者舌質(zhì)淡的性質(zhì)

淡紅舌舌質(zhì)淡紅偏淡，接近正常舌色但略顯淡舌質(zhì)淡白，明顯無血色，舌體胖大，邊有齒痕舌質(zhì)淡白無華，蒼白如霜，舌體胖大松弛

38. 患者舌質(zhì)淡的影響范圍

無舌質(zhì)異常舌前三分之一面積舌質(zhì)異常舌前三分之二舌質(zhì)異常舌前三分之二——全舌質(zhì)異常

39. 患者鼻黏膜腫脹的程度

無鼻黏膜輕度水腫，兩側(cè)均可見鼻中隔與中鼻甲鼻黏膜水腫，單側(cè)或雙側(cè)下鼻甲與鼻中隔（鼻底）相抵，可見部分中鼻甲單側(cè)或者雙側(cè)下鼻甲與鼻底、鼻中隔靠緊，中鼻甲窺之不見

40. 患者鼻黏膜腫脹的性質(zhì)

無鼻黏膜輕度水腫，鼻甲未變性鼻黏膜水腫，中鼻甲息肉樣變性下鼻甲與鼻底、鼻中隔靠緊，中鼻甲息肉樣變性，或息肉形成

41. 患者鼻黏膜腫脹的影響范圍

無鼻黏膜輕度腫脹，鼻腔有通氣空間，白天偶有鼻腔不通氣，基本不影響睡眠、情緒、工作鼻黏膜腫脹，鼻腔可見少許通氣空間，間斷影響睡眠，輕度影響情緒、工作鼻黏膜顯著腫脹，鼻腔無通氣空間，影響睡眠、情緒、工作

42. 上述所答需要補(bǔ)充的有哪些

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