偏頭痛相關(guān)信息收集表

偏頭痛患病情況調(diào)查收集表
基本信息
姓名
麗水隊(duì)列編號(hào)
性別
生日：
文化程度

以下問題均針對(duì)卒中或腦小血管病發(fā)生之前的頭痛情況進(jìn)行收集

1. 您是否有反復(fù)頭痛發(fā)作（既往5次及以上）？

2. 您頭痛反復(fù)發(fā)作中平均最嚴(yán)重程度是幾分？（如果0代表無痛，10代表最嚴(yán)重頭痛）

3. 在不吃藥的情況下，您的頭痛持續(xù)時(shí)間通常超過4小時(shí)嗎？ 

4. 頭痛時(shí)，您通常感到惡心嗎？ 

5. 頭痛時(shí)，您會(huì)避免光線和聲音的刺激嗎？

6. 頭痛時(shí)，體力活動(dòng)（如走路或爬樓梯）或腦力活動(dòng)（如工作或?qū)W習(xí)）能力是否下降？

如果上述問題均回答否，則無需再詢問下述問題

7. 您是否被醫(yī)院診斷過“偏頭痛”？

8.您最早出現(xiàn)頭痛的年齡:
9. 您頭痛發(fā)作最頻繁的那段時(shí)間，您的年齡是多少?
10. 您是否有親屬經(jīng)常頭痛或有明顯頭痛？
11. 您頭痛前有以下情況出現(xiàn)嗎?（可多選）
12. 您頭痛開始前1小時(shí)以內(nèi)，是否出現(xiàn)過持續(xù)超過5分鐘的以下情況（可多選）
13. 在您頭痛發(fā)作最頻繁的那段時(shí)間里，平均每個(gè)月頭痛幾天?

14. 您頭痛時(shí)，服用過以下藥物嗎？

藥物名稱及療效
藥物名稱
藥物是否有效？○有效；○部分有效；○無效
每月服藥天數(shù)
若每月服藥天數(shù)≥10天或≥15天，持續(xù)幾個(gè)月
藥物名稱及療效
藥物名稱
藥物是否有效？○有效；○部分有效；○無效
每月服藥天數(shù)
若每月服藥天數(shù)≥10天或≥15天，持續(xù)幾個(gè)月
藥物名稱及療效
藥物名稱
藥物是否有效？○有效；○部分有效；○無效
每月服藥天數(shù)
若每月服藥天數(shù)≥10天或≥15天，持續(xù)幾個(gè)月
藥物名稱及療效
藥物名稱
藥物是否有效？○有效；○部分有效；○無效
每月服藥天數(shù)
若每月服藥天數(shù)≥10天或≥15天，持續(xù)幾個(gè)月
藥物名稱及療效
藥物名稱
藥物是否有效？○有效；○部分有效；○無效
每月服藥天數(shù)
若每月服藥天數(shù)≥10天或≥15天，持續(xù)幾個(gè)月
藥物名稱及療效
藥物名稱
藥物是否有效？○有效；○部分有效；○無效
每月服藥天數(shù)
若每月服藥天數(shù)≥10天或≥15天，持續(xù)幾個(gè)月
藥物名稱及療效
藥物名稱
藥物是否有效？○有效；○部分有效；○無效
每月服藥天數(shù)
若每月服藥天數(shù)≥10天或≥15天，持續(xù)幾個(gè)月
藥物名稱及療效
藥物名稱
藥物是否有效？○有效；○部分有效；○無效
每月服藥天數(shù)
若每月服藥天數(shù)≥10天或≥15天，持續(xù)幾個(gè)月
15.您服用過避孕藥嗎?
避孕藥類別（15題）
短效避孕藥頻率
長(zhǎng)效避孕藥頻率
緊急避孕藥頻率
不確定類別避孕藥頻率
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