頭皮健康程度問(wèn)卷調(diào)查表
頭皮臉皮一張皮,皮膚的問(wèn)題反映在頭皮上面,而頭皮的問(wèn)題也反映了身體健康,本表單在于普遍調(diào)查國(guó)人對(duì)頭皮健康的重視程度。
1. 您的性別:
男
女
2. 請(qǐng)問(wèn)您有以下哪幾種頭皮的問(wèn)題造成您的困擾?【可多選】
頭皮出油
掉頭發(fā)
產(chǎn)后脫發(fā)
斑禿
脂溢性脫發(fā)
雄性禿/謝頂/太陽(yáng)蛋
遺傳性脫發(fā)
頭皮屑
頭皮癢
頭氣味
長(zhǎng)膿包/毛囊炎
脂肪粒
濕疹/干蘚
皮膚敏感
脂溢性皮膚炎
異位性皮膚炎
3. 請(qǐng)問(wèn)以上這些問(wèn)題困擾你有多久時(shí)間了?
半年以?xún)?nèi)
一年以上
看過(guò)醫(yī)生,但反反復(fù)復(fù)越來(lái)越嚴(yán)重
4. 請(qǐng)問(wèn)您多久洗一次頭?
每天洗一次
每天洗兩次
兩天洗一次
三天或更長(zhǎng)的時(shí)候洗一次
5. 請(qǐng)問(wèn)您平常使用的洗發(fā)水的體態(tài)是以下哪一類(lèi)的?
濃稠狀的
水狀的
6. 請(qǐng)問(wèn)您的頭發(fā)發(fā)型長(zhǎng)度
長(zhǎng)頭發(fā)
中長(zhǎng)頭發(fā)
中短發(fā)
短發(fā)
超短發(fā)
7. 有關(guān)頭發(fā)發(fā)質(zhì):
發(fā)質(zhì)干枯
燙或染過(guò)發(fā)質(zhì)受傷
頭皮濕疹
頭屑
油膩
脫發(fā)
易斷
發(fā)質(zhì)健康
8. 請(qǐng)問(wèn)您的這些癥狀與問(wèn)題,是否曾經(jīng)使用過(guò)以下解決方案,但仍然沒(méi)有得到解決。
看過(guò)醫(yī)生,使用過(guò)藥物
使用去屑或去油的洗發(fā)水
沒(méi)有特別在意,順其自然
想解決,但不知道怎么辦
9. 您是否了解石化類(lèi)產(chǎn)品經(jīng)皮吸收的毒素會(huì)產(chǎn)生經(jīng)皮毒的這個(gè)知識(shí)?
了解
不了解
10. 請(qǐng)問(wèn)你了解臉部細(xì)紋與頭皮緊實(shí)程度有關(guān)嗎?
了解
不了解
有機(jī)會(huì)可以學(xué)習(xí)一下
11. 如果能夠有效的幫你解決問(wèn)題,你會(huì)選擇:
使用安全與健康的方案
使用藥物壓制的方案
使用抗生素或激素的方案
12. 您需要安全健康及有效的解決方案與產(chǎn)品,幫你解決問(wèn)題嗎?
迫切需要
暫不考慮
讓我多了解一點(diǎn)之后再做決定
13. 您是否希望能免費(fèi)得到一次頭皮健康檢測(cè)?
希望
不希望
14. 如果您需要我們與你聯(lián)系,請(qǐng)?zhí)顚?xiě)您的手機(jī)號(hào)碼:
15. 您有什么需求或建議可于下方空格填寫(xiě)提交給我們,我們定將盡快與您聯(lián)系。
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