關(guān)于腹膜透析患者便秘癥狀的調(diào)研問卷

1. 您的性別：

男女

2. 您的年齡段：

20~40歲41~60歲61~80歲80歲以上

3. 維持性腹膜透析時間（年）

4. 每日綠葉蔬菜攝入

大于500g250～500g小于250g

5. 每日水果攝入

大于等于200g小于200g

6. 每日飲水量

大于1000ml500～1000ml小于500ml

7. 您的血鉀水平

小于3.5mmol/L3.5～5.3mmol/L大于5.3mmol/L

8. 您的血磷水平

大于1.78mmol/L小于1.78mmol/L

9. 是否服用鈣磷拮抗劑

是否

10. 是否服用鐵劑（速力菲）

是否

11. Bristol糞便性狀量表（Bristol stool form scale，BSFS）

注：請選擇您在不使用瀉藥，排便形狀出現(xiàn)次數(shù)最多的選項(xiàng)

分散的硬塊，似堅(jiān)果、羊便、或兔便，排除困難臘腸狀，但成塊，質(zhì)地較硬臘腸狀，表面有裂紋似臘腸或蛇，光滑柔軟，質(zhì)地較軟質(zhì)地柔軟的半固體，軟塊邊緣清楚，易于排出絨狀物，邊緣不清，糊狀便或無固定外形的粥狀水樣，無固狀物（完全液態(tài)）

12. 便秘癥狀持續(xù)時間

0～18個月18個月～5年5～10年10～20年20年以上

13. 緩瀉劑（如乳果糖等）使用情況

無偶爾或短期經(jīng)常長期或已無效

14. 排便頻率

每1-2天1-2次每周2次以下一周不到1次2周不到1次

15. 排便未盡感

注：

很少：小于1/4的時間；偶爾：1/4-1/2的時間；通常：大于1/2的時間

沒有很少偶爾通常總是

16. 腹痛

注：

很少：小于1/4的時間；偶爾：1/4-1/2的時間；通常：大于1/2的時間

沒有很少偶爾通常總是

17. 腹脹

沒有僅患者主觀感受（無腹脹體征、表現(xiàn)）客觀感受（即有腹脹體征、表現(xiàn)）嚴(yán)重導(dǎo)致腹脹或惡心嚴(yán)重，伴嘔吐

18. 不成功的欲排便次數(shù)

沒有或很少偶爾通常總是手助排便

19. 排便困難（排便痛苦程度）

沒有很少有時通常總是

20. 排便時間（每次排/欲便時間）

小于5分鐘5-10分鐘10-30分鐘大于30分鐘

21. 糞便硬度（不使用緩瀉劑）

柔軟/疏松/正常偶爾堅(jiān)硬總是堅(jiān)硬總是堅(jiān)硬，常呈羊糞狀

22. 輔助排便情況（灌腸/手助排便）

沒有偶爾用灌腸劑/栓劑通常用灌腸劑/栓劑偶爾手助排便總是手助排便

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