孕產(chǎn)婦癥狀群的研究
親愛(ài)的孕媽媽?zhuān)? 您好! 我院正開(kāi)展一項(xiàng)科研項(xiàng)目:《
孕產(chǎn)婦妊娠期和產(chǎn)后在院期間癥狀群及前哨癥狀的縱向研究
》,特邀您的參與,您的小小舉動(dòng)對(duì)我們非常重要!此項(xiàng)目旨在深入了解我國(guó)孕產(chǎn)婦及其家庭中的心理社會(huì)問(wèn)題,為完善與我國(guó)社會(huì)文化環(huán)境相契合的社會(huì)心理服務(wù)模式做出貢獻(xiàn)。 我們承諾本次調(diào)查不會(huì)影響您的正常就醫(yī),您所填寫(xiě)的內(nèi)容只供本研究使用,數(shù)據(jù)絕對(duì)保密。填寫(xiě)問(wèn)卷需5-10分鐘,請(qǐng)根據(jù)您的實(shí)際情況,選擇與您情況最一致的一項(xiàng)。 再次對(duì)您的參與表示由衷的感謝!
1. 您的姓名首字母,例如:lyf、zw等(僅作記錄使用,不會(huì)泄漏您的個(gè)人隱私)
2. 年齡
3. 孕周
4. 您的民族
漢族
少數(shù)民族
5. 您有無(wú)宗教信仰
無(wú)
有
6. 您的文化程度
高中專(zhuān)及以下
大專(zhuān)
本科
碩士及以上
7. 您的職業(yè)
農(nóng)民
公職人員
私企人員
自由職業(yè)
無(wú)業(yè)
其他
8. 您的個(gè)人月經(jīng)濟(jì)收入
3000及以下
3000-5000
5000-10000
10000-15000
15000以上
9. 您的成長(zhǎng)環(huán)境
農(nóng)村
城鎮(zhèn)
城市
10. 您的現(xiàn)居住地
農(nóng)村
城鎮(zhèn)
城市
11. 您有何種妊娠合并癥?(如高血壓、糖尿病、前置胎盤(pán)等)(沒(méi)有寫(xiě)無(wú)即可)
12. 孕產(chǎn)史
懷孕次數(shù)
生產(chǎn)次數(shù)
流產(chǎn)次數(shù)
13. 此次受孕方式
自然
輔助生殖(試管嬰兒等)
一、
記憶癥狀評(píng)估量表
。以下列出的二十四項(xiàng)癥狀,請(qǐng)仔細(xì)閱讀每一項(xiàng)。如果在過(guò)去一星期內(nèi)你曾出現(xiàn)該癥狀,請(qǐng)圈出適當(dāng)?shù)臄?shù)字告知我們它多久出現(xiàn)一次、它出現(xiàn)時(shí)的嚴(yán)重程度及它對(duì)你造成多少煩惱或困擾。
14. 難以集中注意力
沒(méi)有
有
15. 它通常多久出現(xiàn)一次
極少
有時(shí)
頻繁
幾乎持續(xù)出現(xiàn)
16. 它通常有多嚴(yán)重
輕度
中度
嚴(yán)重
很?chē)?yán)重
17. 它對(duì)你造成多少煩惱或困擾
完全沒(méi)有
少許
有一些
較多
很多
18. 疼痛
沒(méi)有
有
19. 它通常多久出現(xiàn)一次
極少
有時(shí)
頻繁
幾乎持續(xù)出現(xiàn)
20. 它通常有多嚴(yán)重
輕度
中度
嚴(yán)重
很?chē)?yán)重
21. 它對(duì)你造成多少煩惱或困擾
完全沒(méi)有
少許
有一些
較多
很多
22. 缺乏活力
沒(méi)有
有
23. 它通常多久出現(xiàn)一次
極少
有時(shí)
頻繁
幾乎持續(xù)出現(xiàn)
24. 它通常有多嚴(yán)重
輕度
中度
嚴(yán)重
很?chē)?yán)重
25. 它對(duì)你造成多少煩惱或困擾
完全沒(méi)有
少許
有一些
較多
很多
26. 咳嗽
沒(méi)有
有
27. 它通常多久出現(xiàn)一次
極少
有時(shí)
頻繁
幾乎持續(xù)出現(xiàn)
28. 它通常有多嚴(yán)重
輕度
中度
嚴(yán)重
很?chē)?yán)重
29. 它對(duì)你造成多少煩惱或困擾
完全沒(méi)有
少許
有一些
較多
很多
30. 精神緊張
沒(méi)有
有
31. 它通常多久出現(xiàn)一次
極少
有時(shí)
頻繁
幾乎持續(xù)出現(xiàn)
32. 它通常有多嚴(yán)重
輕度
中度
嚴(yán)重
很?chē)?yán)重
33. 它對(duì)你造成多少煩惱或困擾
完全沒(méi)有
少許
有一些
較多
很多
34. 口干
沒(méi)有
有
35. 它通常多久出現(xiàn)一次
極少
有時(shí)
頻繁
幾乎持續(xù)出現(xiàn)
36. 它通常有多嚴(yán)重
輕度
中度
嚴(yán)重
很?chē)?yán)重
37. 它對(duì)你造成多少煩惱或困擾
完全沒(méi)有
少許
有一些
較多
很多
38. 惡心
沒(méi)有
有
39. 昏昏欲睡
沒(méi)有
有
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