親愛的患兒家屬：
您好！我們正在進行一項注意缺陷多動障礙經(jīng)濟負擔(dān)調(diào)查研究，調(diào)查的目的是了解注意缺陷多動障礙（ADHD）給患兒家庭造成的負擔(dān)和保障情況，希望能得到您的支持和配合。您的回答沒有對錯之分，請您根據(jù)實際情況作答即可。
調(diào)查所獲信息只于本次研究，我們保證對所有資料予以保密，請放心填寫。謝謝您對此次調(diào)查的理解和支持。
您與患兒的關(guān)系
請問您孩子的出生年月
您的孩子確診注意缺陷多動障礙后主要的治療方法為
您的孩子平均每年到醫(yī)院藥物治療_________次，每次共花費_________元，其中自費_________元，醫(yī)療保險報銷_________元，商業(yè)保險等報銷_________元。
您的孩子平均每年到門診進行評估和復(fù)查等醫(yī)療服務(wù)_________次，每次花費_________元，其中自費_________元，醫(yī)療保險報銷_________元，商業(yè)保險等報銷_________元。
您的孩子平均每年進行康復(fù)治療花費_________次，每次花費_________元，其中自費_________元，醫(yī)療保險報銷_________元，商業(yè)保險等報銷_________元。
您的孩子平均每年因為注意缺陷多動障礙住院_________次，每次花費_________元，其中自費_________元，醫(yī)療保險報銷_________元，商業(yè)保險等報銷_________元。
請問您的孩子確診后，平均每次家庭就診的交通花費（含陪同人員）_________元，每年家庭就診期間食宿花費（含陪同人員）_________元，每年家庭給患兒額外支付的營養(yǎng)費_________元。
請問您的孩子確診后，每年是否花費更多費用在患兒教育上（如自行購買專注力提升訓(xùn)練的書籍和玩具等）
請問您的孩子確診后，平均每年花費在患兒教育上（如自行購買專注力提升訓(xùn)練的書籍和玩具等）_________元
請問您的孩子確診后，您的孩子的照護服務(wù)（例如放學(xué)后看護、日托、晚上的保姆、周末的保姆、兒童住院暫時照護、居家暫時照護等）平均每月_________次，每次花費_________元。
請問您的孩子確診后， 父親（或和孩子一起居住的繼父）每月因為照顧孩子和就診等問題耽誤工作大約_________天，每天造成工資損失約_________元。
請問您的孩子確診后， 母親（或和孩子一起居住的繼母）每月因為照顧孩子和就診等問題耽誤工作大約_________天，每天造成工資損失約_________元。
請問您的孩子確診后， 孩子主要監(jiān)護人每月因為照顧孩子和就診等問題耽誤工作大約_________天，每天造成工資損失約_________元。
如果遇到無法獲得的治療，主要是：
以下問題評價注意缺陷多動障礙給您的家庭帶來的負擔(dān)，請您如實填寫
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