2519高一新生班級(jí)情況調(diào)查問卷（寄宿制專用）

親愛的同學(xué):
你好！歡迎即將加入我們的班級(jí)大家庭！為了更好地了解你，尤其是適應(yīng)寄宿制高中的學(xué)習(xí)生活需求，為大家提供更貼合的班級(jí)環(huán)境和成長(zhǎng)支持，特設(shè)計(jì)本次問卷。問卷內(nèi)容僅用于班級(jí)管理和服務(wù)，我們會(huì)嚴(yán)格保密。請(qǐng)你根據(jù)實(shí)際情況如實(shí)填寫，感謝你的配合！

一、基本信息

1. 1. 姓名:___________
2.?性別:
3. 3.?出生日期:____年____月____日（陽(yáng)歷）
4. 4.?身高:____cm
5. 5.?體重:____kg
6. 6.?是否近視:□是（度數(shù):____度） □否
7. 7.?聯(lián)系電話:________
8. 8.?家長(zhǎng)聯(lián)系電話（緊急聯(lián)系人）:________
9. 9.?家長(zhǎng)備用聯(lián)系電話:________

二、健康與生活情況

10. 1. 有無過敏史（如食物、藥物、花粉、螨蟲等，寄宿生活需特別注意）:□無 □有（請(qǐng)注明:________）
11. 2.?有無特殊疾病史或需要特別注意的健康問題（如哮喘、低血糖等，便于宿舍管理和應(yīng)急）:□無 □有（請(qǐng)注明:________）
12. 3.?是否有抽煙史:□無 □有（若有，可簡(jiǎn)單說明情況:________）
13. 4.?生活習(xí)慣相關(guān):是否有需要室友特別注意的作息習(xí)慣（如早睡、淺眠等）:________

三、寄宿適應(yīng)情況

14. 1. 是否有住校經(jīng)歷（如初中住校）:□是 □否（若有，可簡(jiǎn)述適應(yīng)情況:________）
15. 2.?本次高中是否確定住校:□是 □否（若不住校，上下學(xué)交通方式:________）
16. 3.?對(duì)寄宿生活最擔(dān)心的問題是:________（如作息適應(yīng)、內(nèi)務(wù)整理、室友相處等）
4.?生活自理能力自評(píng)（如洗衣、整理物品等）:

四、教育與成長(zhǎng)經(jīng)歷

18. 1.?畢業(yè)初中學(xué)校:________
19. 2.?初中階段擔(dān)任過的班干部職務(wù)（可多選）:□班長(zhǎng) □學(xué)習(xí)委員 □紀(jì)律委員 □文藝委員 □體育委員 □衛(wèi)生委員 □課代表 □宿舍長(zhǎng) □其他（請(qǐng)注明:________） □未擔(dān)任過
20. 3.?小學(xué)階段擔(dān)任過的班干部職務(wù)（可簡(jiǎn)述）:________
4.?本次進(jìn)入高中，是否有意愿擔(dān)任班干部（含宿舍相關(guān)職務(wù)）:

五、特長(zhǎng)與榮譽(yù)

22. 1.?你有哪些特長(zhǎng)或興趣愛好（如學(xué)科、藝術(shù)、體育、科技、內(nèi)務(wù)整理等）:________
23. 2.?曾獲得過的校級(jí)及以上榮譽(yù)（如學(xué)科競(jìng)賽、文體比賽、優(yōu)秀學(xué)生、宿舍文明標(biāo)兵等）:________
24. 3.?是否有過獲獎(jiǎng)文章（如作文比賽、征文活動(dòng)等）:□無 □有（請(qǐng)注明獲獎(jiǎng)名稱及級(jí)別:________）

六、家庭與溝通情況

25. 1.?家庭主要成員（父母/監(jiān)護(hù)人）職業(yè):________
26. 2.?家庭居住地址（可填寫大致區(qū)域，便于周末離校聯(lián)系）:________
27. 3.?周末通?；丶曳绞剑ㄈ糇⌒＃?□家長(zhǎng)接送 □自行回家 □留校 □其他:________
28. 4.?家長(zhǎng)是否方便參與班級(jí)家校溝通活動(dòng)（如家長(zhǎng)會(huì)、線上交流等）:□方便 □偶爾方便 □時(shí)間較緊張（可注明合適時(shí)段:________）

七、高中期待與建議

29. 1. 進(jìn)入高中后，你最關(guān)心的事情是:________（如學(xué)習(xí)壓力、寄宿適應(yīng)、同學(xué)關(guān)系、課程難度等）
30. 2.?你理想中的班主任是怎樣的?希望班主任在寄宿生活、學(xué)習(xí)等方面給予哪些支持:________
31. 3.?對(duì)于班級(jí)建設(shè)，你對(duì)班徽設(shè)計(jì)有什么創(chuàng)意或想法（可描述元素、風(fēng)格等）:________
32. 4. 你心中的班級(jí)口號(hào)可以是怎樣的（簡(jiǎn)潔有力，體現(xiàn)班級(jí)精神）:________
33. 5.?你認(rèn)為寄宿制班級(jí)公約中最重要的3-5條內(nèi)容應(yīng)該是什么（如宿舍紀(jì)律、集體生活、學(xué)習(xí)互助等方面）:________
34. 你還有其他想讓班主任了解的情況（如生活需求、特殊困難等）或建議嗎?________
問卷到此結(jié)束，再次感謝你的認(rèn)真填寫！祝你在高中階段收獲成長(zhǎng)與進(jìn)步！
35. 填寫日期:____年____月____日
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