尿失禁問卷表簡表（ICI-Q-SF）

許多患者時常漏尿，該表將用于調(diào)查尿失禁的發(fā)生率和尿失禁對患者的影響程度。仔細回想你近4周來的癥狀，盡可能回答以下問題。
1、您的出生日期： 年 月 日
2、性別
3、您漏尿的次數(shù)？
4、我們想知道您認為自己漏尿的量是多少？在通常情況下，您的漏尿量是多少(不管您是否使用了防護用品)
5、總體上看，漏尿?qū)δ粘Ｉ钣绊懗潭热绾?？請?（表示沒有影響）~ 10（表示有很大影響）之間的某個數(shù)字上選擇。
ICI-Q-SF評分(把第3、4、5個問題的分數(shù)相加)：＿＿＿＿
6、什么時候發(fā)生漏尿？(請在與您情況相符合的那些空格打√)
尿失禁生活質(zhì)量問卷（I-QOL）
以下問題對您的影響評分如下：
極端地：1分；相當多：2分；中度：3分；輕度：4分；一點也不：5分。
1.我擔心不能及時到衛(wèi)生間排尿
2.我因為尿失禁而顧慮咳嗽或打噴嚏
3.我從坐位變?yōu)檎玖r因為擔心發(fā)生尿失禁而不得不小心
4.因尿失禁問題我需對每個細節(jié)事先做好計劃
5.我因為自己的尿失禁問題而沮喪
6.我因為尿失禁問題長時間離家時感到不自在
7.我因為尿失禁而不能做自己想做的事而感到失落
8.我擔心別人聞到我身上尿液的異味
9.我總顧慮我的尿失禁問題
10.能頻繁而快速去衛(wèi)生間對我很重要
11. 我為不知陌生環(huán)境的衛(wèi)生間而顧慮
12.我擔心我的尿失禁問題隨著我的年齡的增大而日漸嚴重
13.因為尿失禁問題我很難睡個好覺
14.我因為尿失禁問題感到尷尬和羞辱
15.因為尿失禁問題我覺得我不是健康的人
16.我因為尿失禁問題感到很無助
17.我因為尿失禁問題感到對生活沒有興趣
18.我擔心尿濕自己
19.我覺得自己對膀胱沒有控制能力
20.因為尿失禁我必須控制我的飲水量
21.我因為尿失禁問題限制了我的穿衣
22.我因為尿失禁問題影響了我的性生活
總的來說，您對治療效果滿意嗎？
最后評分（合計分數(shù)-22）/88×100 （范圍0-100）分數(shù)越高，生活質(zhì)量越高。
以上22個問題涉及三個方面：
行為的限制：1、2、3、4、10、11、13、20
心理的影響：5、6、7、9、15、16、17、21、22
社會障礙：8、12、14、18、19
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