健康受試者(女)信息收集表

感謝您參與本次研究!為了全面了解您的健康狀況以及本次研究的順利開展,我們需要您填寫以下信息。請您仔細閱讀說明,并放心提供真實資料。您的所有信息將嚴格保密,信息僅用于本次科學研究,不會用于商業(yè)目的或泄露給第三方。
受試者編號
填寫日期
一、人口學資料
性別
出生日期:
5. 4. 年齡 ___歲
5、民族
請選擇
6. 婚姻狀況
7. 屬相
8. 生育子女
10. 9. 身高 ______ cm
11. 10. 體重 ______ kg
11. 戶口類型
12、醫(yī)保類型
13、職業(yè)
15. 14. 聯系電話 ________________________
16. 15. 監(jiān)護人聯系方式 ________________________
17. 16. 受教育年限 ______年
17. 最高學歷
18. 家庭年收入
19. 居住情況
二、生活習慣
20、吸煙史
21、飲酒史 
22、物質濫用 
23、飲食偏好
24、 體育鍛煉
三、軀體健康史
25、過敏史
26、高血壓
27、糖尿病
28、高脂血癥
29、冠心病
30、甲狀腺功能亢進
31、甲狀腺功能減退
32、庫欣綜合征
33、消化道潰瘍
34、克羅恩病
35、手術/外傷史
36、其他疾病
四、家族史
家族史 
五、女性專屬信息
初潮年齡
絕經狀態(tài)
月經周期
經前或經期情緒不良變化
43.

懷孕___次 活產___次 流產___次

圍產期情緒問題
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