健康受試者(女)信息收集表
感謝您參與本次研究!為了全面了解您的健康狀況以及本次研究的順利開展,我們需要您填寫以下信息。請您仔細閱讀說明,并放心提供真實資料。您的所有信息將嚴格保密,信息僅用于本次科學研究,不會用于商業(yè)目的或泄露給第三方。
受試者編號
填寫日期
:
一、人口學資料
性別
男
女
出生日期:
5. 4. 年齡 ___歲
5、民族
請選擇
6. 婚姻狀況
未婚
已婚
同居
喪偶
離婚
分居
7. 屬相
8. 生育子女
無
子
女
10. 9. 身高 ______ cm
11. 10. 體重 ______ kg
11. 戶口類型
城鎮(zhèn)
農村
12、醫(yī)保類型
城鎮(zhèn)職工
城鄉(xiāng)居民
公費醫(yī)療
商業(yè)保險
自費
其他
13、職業(yè)
在職
退休
無業(yè)
其他
15. 14. 聯系電話 ________________________
16. 15. 監(jiān)護人聯系方式 ________________________
17. 16. 受教育年限 ______年
17. 最高學歷
無
小學
初中
高中
大專
本科
碩士
博士
18. 家庭年收入
<5萬
5-10萬
10-20萬
>20萬
19. 居住情況
獨居
與配偶同住
與子女同住
養(yǎng)老院
其他
二、生活習慣
20、吸煙史
無
有
21、飲酒史
無
有
22、物質濫用
無
有
23、飲食偏好
均衡
葷食為主
素食為主
嗜甜
嗜咸
嗜辣
其他
24、 體育鍛煉
無
偶爾
每周1-2次
每周≥3次
三、軀體健康史
25、過敏史
無
有
26、高血壓
無
有
27、糖尿病
無
有
28、高脂血癥
無
有
29、冠心病
無
有
30、甲狀腺功能亢進
無
有
31、甲狀腺功能減退
無
有
32、庫欣綜合征
無
有
33、消化道潰瘍
無
有
34、克羅恩病
無
有
35、手術/外傷史
無
有
36、其他疾病
無
有
四、家族史
家族史
無
有
五、女性專屬信息
初潮年齡
絕經狀態(tài)
未絕經
已絕經
月經周期
規(guī)律
不規(guī)律
經前或經期情緒不良變化
無
輕度
中度
重度
43.
懷孕___次 活產___次 流產___次
圍產期情緒問題
無
孕期抑郁
產后抑郁
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