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農(nóng)村老年人生活質(zhì)量報告【復制】
1. 姓名
2. 年齡
3. 性別
男
女
4. 婚姻狀況
已婚
未婚
離異
喪偶
再婚
5. 手機號碼
6. 子女個數(shù)
兒子
女兒
7. 文化程度
文盲
小學
初中及以上
8. 居住方式
獨居
與配偶同住
與子女同住
與配偶及子女同住
9. 月收入
小于1000元
1000-3000元
3000元以上
10. 是否有養(yǎng)老保險
是
否
11. 是否有養(yǎng)老保險
是
否
12. 醫(yī)保類型
新型農(nóng)村合作醫(yī)療合作
商業(yè)醫(yī)保
職工醫(yī)保
其他
13. 職業(yè)
14. 吸煙習慣
從不
偶爾
經(jīng)常
戒煙
15. 飲酒習慣
從不
偶爾
經(jīng)常
戒煙
16. 睡眠障礙
有
無
17. 情緒
情緒低落
不低落
18. 身高cm
19. 體重
20. 慢性病種
0
1種
2種
三種及以上
21. 服藥種類
0
1種
2種
3種及以上
22. 有無高血壓
有
無
23. 體力勞動
有
無
24. 什么體力勞動（如種田，耕地等）
25. 勞動頻率多久一次
一個月1次以下
每周3到5次
一個月2到3次
大約每天1次
每周1到2次
26. 體育鍛煉
有
無
27. 進行什么鍛煉
28. 進行鍛煉的頻次是多少
大約一個月1次以下
每周3到5次
一個月2到3次
大約每周1次
每周1到2次
29. 是否能從事重體力活
可以
勉強可以
不可以
30. 爬樓梯是否有困難
可以
勉強可以
不可以
31. 持續(xù)步行走路是否有困難
可以
勉強可以
不可以
32. 能否自己洗澡穿衣
可以
勉強可以
不可以
33. 過去三個月里是否突發(fā)疾病
是
否
34. 能彎腰，屈膝，下蹲
可以
勉強可以
不可以
35. 不健康影響了你的社會活動
所有時間
大部分時間
比較多時間
一部分時間
沒
36. 現(xiàn)在記憶力是否還可以
是
否
37. 有無精神疾病
有
無
38. 視力是否純在問題
是
否
39. 聽力是否存在問題
是
否
40. 是否經(jīng)常與街坊鄰居串門
經(jīng)常
有時
偶爾
不串門
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