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冠心病患者疾病進展恐懼問卷2
您的性別：
男
女
您的年齡段：
18歲以下
18~50
51~60
60以上
您的現(xiàn)居住地為
您的學歷：
初中及以下
高中/中專
大學專科
大學本科
研究生及以上
您的職業(yè)狀態(tài)
在職
離/退休
個體或農(nóng)民
無業(yè)
家庭人均月收入
<2000
2000~5000
5000~10000
>10000
醫(yī)療保障形式
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險
自費
您的婚姻狀況
有配偶
無配偶
是否存在便秘
無
有
是否存在心肌梗死病史
無
有
慢性合并癥
無
高血壓
糖尿病
高血脂
腦卒中
消化性潰瘍
其他
您是否存在冠心病家族史
無
有
您的冠心病病程為
3 個月~5 年
5~10 年
≥10 年
是否經(jīng)過PCI（經(jīng)皮冠狀動脈介入治療，俗稱心臟支架）手術治療
有
無
疾病恐懼進展量表
從1~5依次為 1.從不 2.很少 3.有時 4.經(jīng)常 5.總是
擔心疾病會進展
從不
1
2
3
4
5
非常
在醫(yī)生檢查和一些定期體檢前感到緊張。
從不
1
2
3
4
5
非常
害怕疼痛
從不
1
2
3
4
5
非常
擔心可能影響今后工作。
從不
1
2
3
4
5
非常
有一些癥狀（心跳加快，胃疼等）
從不
1
2
3
4
5
非常
擔心我的孩子會傳染這個疾病。
從不
1
2
3
4
5
非常
擔心今后的活動和日常生活要依靠陌生人。
從不
1
2
3
4
5
非常
以后不能追求我的愛好。
從不
1
2
3
4
5
非常
疾病過程中會有一些大的治療。
從不
1
2
3
4
5
非常
擔心治療和藥物會損毀我的身體。
從不
1
2
3
4
5
非常
如果我發(fā)生什么家庭會怎么樣？
從不
1
2
3
4
5
非常
擔心今后不能再繼續(xù)工作。
從不
1
2
3
4
5
非常
家庭關懷指數(shù)問卷
當我遇到問題時，可以從家人得到滿意的幫助
1有時這樣
2經(jīng)常這樣
0幾乎很少
我很滿意家人與我討論各種事情以及分擔問題的方式
2經(jīng)常這樣
1有時這樣
0幾乎很少
當我希望從事新的活動或發(fā)展時，家人都能接受且給與支持
2經(jīng)常這樣
1有時這樣
0幾乎很少
我很滿意家人對我的情緒（喜怒哀樂）表示關心和愛護的方式
2經(jīng)常這樣
1有時這樣
0幾乎很少
我很滿意家人與我共度時光的方式
2經(jīng)常這樣
1有時這樣
0幾乎很少
控制態(tài)度量表
1~5依次為 1完全不同意 2不同意 3中立 4同意 5完全同意
1.如果所有的事情都做對了，我可以成功地管理我的
心臟病
很不同意
1
2
3
4
5
很同意
2.我能自己做很多事情來妥善處理我的心臟病
很不同意
1
2
3
4
5
很同意
3.當調(diào)整好我的個人生活，心臟病并不會影響我太多
很不同意
1
2
3
4
5
很同意
4.我有相當大的能力來控制自己的病癥
很不同意
1
2
3
4
5
很同意
5.無論我做什么，或者如何努力，我的癥狀似乎得不
到緩解
很不同意
1
2
3
4
5
很同意
6.目前我能有效處理我的心臟病
很不同意
1
2
3
4
5
很同意
7.關于我的心臟問題，我覺得可以控制
很不同意
1
2
3
4
5
很同意
8.關于我的心臟問題，我感到無助
很不同意
1
2
3
4
5
很同意
您有多少關系密切，可以得到支持和幫助的朋友？
一個也沒有
1-2個
3-5個
≥6個
近一年來，您
遠離家人，且獨居一室
住處經(jīng)常變動，多數(shù)時間和陌生人住在一起
和同學、同事或朋友住在一起
和家人住在一起
您和鄰居
相互之間從不關心，只是點頭之交
遇到困難可能稍微關心
有些鄰居很關心您
大多數(shù)鄰居很關心您
您和同事
相互之間從不關心，只是點頭之交
遇到困難可能稍微關心
有些很關心您
大多數(shù)都很關心您
從以下家庭成員得到的支持和照顧
無或幾乎沒有
很少
一般
全力支持
夫妻/戀人
父母
兒女
兄弟姐妹
其他成員
過去，在您遇到緊急情況時，是否曾得到經(jīng)濟支持和解決實際問題的幫助和來源
無任何來源
有幫助來源
來源:
配偶
其他家人
親戚
同事
工作單位
黨團工會等官方或半官方組織
宗教、社會團體等非官方組織
其他（請列出）______
您遇到煩惱時的傾訴方式
從不向任何人訴訟
只向關系極為密切的1-2個人訴訟
如果朋友主動詢問您會說出來
主動訴訟自己的煩惱，以獲得支持和理解
您遇到煩惱時的求助方式
只靠自己，不接受別人幫助
很少請求別人幫助
有時請求別人幫助
有困難時經(jīng)常向家人、親友、組織求援
對于團體組織活動，您
從不參加
偶爾參加
經(jīng)常參加
主動參加并積極活動
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