生成式AI心理治療師（朵朵）-全組自評(píng)V1

1=男;2=女;3=其他: ______

1=小學(xué);2=初中;3=職高/高中及以上;

1=漢 2=回 3=維 4=蒙 5=其他

1=城市;2=農(nóng)村

1=爸爸和/或媽媽;2=祖父母/外祖父母;3=其他______

 1=小學(xué)以下;2=小學(xué);3=初中;4=職高/高中;5=大專及以上

1=未婚；2=已婚同居；3=已婚分居；4=離異 

 1=是;2=否（家中_____個(gè)小孩，排行第_____）

1= 0-4小時(shí);2= 5-8小時(shí);3= 9-12小時(shí);4=超過(guò)12小時(shí)

1=對(duì)我很嚴(yán)厲，強(qiáng)調(diào)服從和紀(jì)律，缺少溫暖和溝通；
2=對(duì)我有點(diǎn)嚴(yán)格，但會(huì)經(jīng)常支持我并鼓勵(lì)我表達(dá)自己的想法；
3=對(duì)我沒有什么限制，會(huì)滿足我的任何要求，我感覺很自由； 4=他們會(huì)提供我基本的生活需求，但很少引導(dǎo)我和參與我的生活。

1= 1—2小時(shí);2= 2—4小時(shí);3= 4小時(shí)以上;

1.上游;2.中游;3.下游

1= 0-5萬(wàn);2= 6-10萬(wàn);3= 11-15萬(wàn);4= 16-20萬(wàn);5=大于20萬(wàn)

1=喜歡;2=一般;3=不喜歡

1= 0次;2= 1-2次;3= 3次及以上

1=不到0.5小時(shí);2= 0.5-1小時(shí);3= 1-2小時(shí);4= 3小時(shí)及以上

1=是;2=否

1=不到6小時(shí)；2= 6-8小時(shí)；3= 8～9小時(shí)；4=超過(guò)9小時(shí)

1=非常好，一覺睡到早上；2=有時(shí)夜里會(huì)醒；3=頻繁起夜/噩夢(mèng)多；4=整夜幾乎很難睡著

1=沒有;2= 1-2位;3= 3-5位;4= 6-10位;5=超過(guò)10位

1=關(guān)系不錯(cuò)，我很滿意;2=關(guān)系一般勉強(qiáng)過(guò)得去;3=關(guān)系很糟，覺得自己很失敗;4=不清楚

1=是;2=否

1=是;2=否

1=從來(lái)沒有;2=偶爾有;3=時(shí)常有;4=總是有

1=是;2=否

1=否; 2=是:_____________________________（疾病名稱）

1=否; 2=是:_____________________________（藥物名稱）

1=焦慮癥;2=抑郁癥;3=強(qiáng)迫癥;4=進(jìn)食障礙;5=雙相情感障礙（抑郁癥和躁狂癥）;6=精神分裂癥譜系;7=自閉癥譜系;8=注意缺陷多動(dòng)障礙;9=學(xué)習(xí)障礙;10=其他:_________________;11=否