抑郁非共病隊列基線

請根據(jù)您的實際情況填寫以下內(nèi)容。所有信息將嚴(yán)格保密，僅用于研究分析目的，
不會泄露給任何第三方， 請放心填寫。
1. 基線時間
2.
被試者姓名全稱：
3.
住院號/門診號：
4. 診斷：
5.
入院時間/就診時間：
6.
帶組醫(yī)生 ：
7. 性別：
8. 年齡：
9. 體重（例如：xx 公斤，僅填寫數(shù)字即可）
10. 身高（例如：xx厘米，僅填寫數(shù)字即可）
11.
文化程度：
12. 長期居住地：
13.
家庭人均月收入：
14.
婚姻狀況：
15.
醫(yī)療保險類別：
16.
工作狀態(tài)：
17.
職業(yè) ：(如退休，請?zhí)顚懲诵萸奥殬I(yè)) 
18.
本人是否有子女 ： （若選擇是，請?zhí)顚憙鹤訋讉€，女兒幾個）
19.
本人是否有留守經(jīng)歷：(定義：18歲之前父母有一方或者雙方外出工作超過6個月)
20.
與誰生活在一起：
21.
當(dāng)前房屋居住類型 ：
22.
是否有宗教信仰 ：
基線-本次抑郁發(fā)作的臨床特征
23. 評估日期：
24. 1.伴焦慮特征：在重性抑郁發(fā)作的大部分日于里，是否存在下列癥狀： (至少2個)
□感到激動或緊張
□感到異常的坐立不安
□因擔(dān)心而難以集中注意力
□害怕可能發(fā)生可怕的事情
□感覺可能失去自我控制
25. 2.伴混合特征：在重性抑郁發(fā)作的大部分日子里，是否存在下列癥狀，這種癥狀與您日常行為不一樣，且能夠被他人觀察到。這些癥狀的出現(xiàn)并非是某種物質(zhì)(酒精、毒品、藥物或其他治療)的生理效應(yīng)：(至少3個)
□心境高漲、膨脹
□自尊心膨脹或夸大
□比平時更健談或有持續(xù)講話的壓力感
□意念飄忽或主觀感到思維奔逸
□精力旺盛或目標(biāo)導(dǎo)向的活動增多(社交、工作或上學(xué)，或性活動)口增加或過度地參與那些可能帶來痛苦后果的活動(如：無節(jié)制的購物，輕率的性行為，愚蠢的商業(yè)投資)
□是否口睡眠的需求減少(與失眠相反，盡管睡眠比平時少，仍感覺休息好了）
26. 3.伴憂郁特征：A、在本次發(fā)作最嚴(yán)重的發(fā)作期內(nèi)，至少存在下列情況中的1項：
□對全部或幾乎全部的活動失去樂趣
□對于平常的快樂刺激失去反應(yīng)(當(dāng)好事情發(fā)生時，也感覺不到明顯改善，哪怕是暫時的)
B、存在下列3項(或更多癥狀):
□以明顯的極度沮喪、絕望和/或郁悶或所謂空虛的心境為特征的不同性質(zhì)的抑郁心境
□抑郁通常在早晨加重
□早醒(即比通常睡醒提前至少2個小時)
□明顯的精神運動性激越或遲滯
□明顯厭食或體重減輕(過去1個月內(nèi)體重下降>=5%)
□過度或不適當(dāng)?shù)膬?nèi)疚
27. 4.伴非典型特征：在目前或最近重性抑郁發(fā)作或持續(xù)性抑郁障礙的多數(shù)日子里，如下特征占主導(dǎo)地位
□心境反應(yīng)(如，對實際發(fā)生的或潛在發(fā)生的積極事件所作出的心境開朗的反應(yīng))
□有下列2項(或更多癥狀):
     □顯著的體重增加或食欲增加
     □睡眠增加
     □灌鉛樣麻痹(即上肢或下肢有沉重的、灌鉛樣的感覺)
     □長期對人際拒絕敏感的模式(不限于心境障礙發(fā)作期),導(dǎo)致社交或職業(yè)功能明顯損害
     □在同一次發(fā)作中，不符合“伴憂郁特征77或“伴緊張癥”的診斷標(biāo)準(zhǔn)
28. 5.伴精神病性特征：
□伴心境協(xié)調(diào)的精神病性特征：妄想和幻覺的內(nèi)容均與個體不完美、內(nèi)疚、疾病、死亡、虛無主義或應(yīng)受懲罰的重性抑郁的主題相符
□伴心境不協(xié)調(diào)的精神病性特征：妄想和幻覺的內(nèi)容均不涉及個體不完美、內(nèi)疚、疾病、死亡、虛無主義或應(yīng)受懲罰的重性抑郁的主題，或其內(nèi)容是心境協(xié)調(diào)和心境不協(xié)調(diào)的混合體
29. 6.伴季節(jié)性模式：
□抑郁發(fā)作和緩解均發(fā)生于一年中的特定時間。
□在過去2年中，兩次發(fā)作均為同一季節(jié)，且沒有非季節(jié)性發(fā)作。
□個體一生中，季節(jié)性發(fā)作明顯多于非季節(jié)性發(fā)作。
抑郁障礙病史
30. 1.本次抑郁發(fā)作時間：
31. 2.本次抑郁發(fā)作是否是首次發(fā)作?
32. 3.首次抑郁發(fā)作時間：
33. 4.首次抑郁癥診斷時間：
34. 5.既往抑郁發(fā)作次數(shù)(含本次)：
35. 6.最近5年抑郁發(fā)作次數(shù)(含本次，病史5年以上填寫)：
36. 7.最近2年抑郁發(fā)作次數(shù)(含本次)：
37. 8.首次發(fā)病是否存在應(yīng)激性生活事件
38. 9.本次抑郁發(fā)作是否有精神病性癥狀
39. 10.本次抑郁發(fā)作是否非自殺性自傷行為
40. 11.本次抑郁發(fā)作是否有自殺行為
精神疾病家族史
41.
有無精神疾病家族史：
42.
 一 級親屬 (父母、兄弟姐妹、子女) 是否曾被醫(yī)生明確診斷患有精神障礙類疾病或有可疑的心境障礙?
43.
一 級親屬 (父母、兄弟姐妹、子女)中誰被醫(yī)生明確診斷患有精神障礙類疾病或有可疑的心境障礙？（填空處填寫精神疾病代碼：01=抑郁障礙   02=雙相情感障礙   03=精神分裂癥   04=焦慮障礙    05=其他 ）
44.
您的其他親屬 (祖父母、外祖父母、父母的兄弟姐妹、孫子/女 、外孫子/女、曾祖父母 、
曾外祖父母、堂兄弟姐妹、表兄弟姐妹)是否曾被醫(yī)生明確診斷患有精神障礙類疾病?
45.
您的其他親屬 (祖父母、外祖父母、父母的兄弟姐妹、孫子/女 、外孫子/女、曾祖父母 、曾外祖父母、堂兄弟姐妹、表兄弟姐妹)誰曾被醫(yī)生明確診斷患有精神障礙類疾??？
（填空處填寫精神疾病代碼：01=抑郁障礙   02=雙相情感障礙   03=精神分裂癥   04=焦慮障礙    05=其他 ）
46.
基線-體格檢查

心率：_____次/分
47. 收縮壓/舒張壓：_____mmHg
48. 脈搏：_____次/分
49. 呼吸：_____次/分
50. 部位或系統(tǒng)
  • 正常
  • 異常
頭面部
皮膚系統(tǒng)
淋巴結(jié)
眼部
耳鼻喉部
口腔
呼吸系統(tǒng)
腹部
心血管系統(tǒng)
肌肉骨骼
神經(jīng)系統(tǒng)
其他，標(biāo)明
51.
本次發(fā)作既往用藥-抗抑郁藥

三環(huán)類
52. 選擇的三環(huán)類藥物
最高劑量（mg/d）
使用時間（周）
藥物效果評價（A，B，C，D）
目前使用（是/否）
目前劑量（mg/d）
53. 四環(huán)類
54. 選擇的四環(huán)類藥物
最高劑量（mg/d）
使用時間（周）
藥物效果評價（A，B，C，D）
目前使用（是/否）
目前劑量（mg/d）
55. SSRI類
56. 選擇的SSRI類藥物
最高劑量（mg/d）
使用時間（周）
藥物效果評價（A，B，C，D）
目前使用（是/否）
目前劑量（mg/d）
57. SNRI類
58. 選擇的SNRI類藥物
最高劑量（mg/d）
使用時間（周）
藥物效果評價（A，B，C，D）
目前使用（是/否）
目前劑量（mg/d）
59. NaSSA類
60. 米氮平
最高劑量（mg/d）
使用時間（周）
藥物效果評價（A，B，C，D）
目前使用（是/否）
目前劑量（mg/d）
61. 其他類
62. 選擇的其他類藥物
最高劑量（mg/d）
使用時間（周）
藥物效果評價（A，B，C，D）
目前使用（是/否）
目前劑量（mg/d）
63.
本次發(fā)作既往用藥-心境穩(wěn)定劑/抗癲癇藥

心境穩(wěn)定劑
64. 選擇的心境穩(wěn)定劑
最高劑量（mg/d）
使用時間（周）
目前使用（是/否）
目前劑量（mg/d）
65.
本次發(fā)作既往用藥-抗精神病藥

典型藥物
66. 選擇的典型藥物
最高劑量（mg/d）
使用時間（周）
目前使用（是/否）
目前劑量（mg/d）
67. 非典型藥物
68. 選擇的非典型藥物
最高劑量（mg/d）
使用時間（周）
目前使用（是/否）
目前劑量（mg/d）
69. SNRI類
70. 選擇的SNRI類藥物
最高劑量（mg/d）
使用時間（周）
目前使用（是/否）
目前劑量（mg/d）
71. NaSSA類
72. 選擇的NaSSA類藥物
最高劑量（mg/d）
使用時間（周）
目前使用（是/否）
目前劑量（mg/d）
73. 其他
74. 其他藥物
最高劑量（mg/d）
使用時間（周）
目前使用（是/否）
目前劑量（mg/d）
75.
本次發(fā)作既往物理治療

MECT
76. MECT-開始治療時間
77. 請在下方選擇增加該治療的原因(可多選)：
78. 患者目前是否仍在使用MECT治療
79. 停藥原因
80. 本次發(fā)作以來的MECT治療次數(shù)
81. rTMS
82. rTMS-開始治療時間
83. 請在下方選擇增加該治療的原因(可多選)：
84. 患者目前是否仍在使用rTMS治療
85. 停藥原因
86. 本次發(fā)作以來的rTMS治療次數(shù)
87. 其他物理治療
88. 開始治療時間
89. 請在下方選擇增加該治療的原因(可多選)：
90. 患者目前是否仍在使用該治療
91. 停藥原因
92. 本次發(fā)作以來的治療次數(shù)
93.
基線-本次訪視處方的抗抑郁藥物

三環(huán)類（如有，請表明劑量）
94. 四環(huán)類（如有，請表明劑量）
95. SSRI（如有，請表明劑量）
96. NaSSA類（如有，請表明劑量）
97. SNRI（如有，請表明劑量）
98. 其他（如有，請表明劑量）
99.
漢密爾頓抑郁量表17項HAMD-17

一、抑郁情緒
100. 二、罪惡感
101. 三、自殺
102. 四、入睡困難
103. 五、睡眠不深
104. 六、早醒
105. 七、工作和興趣
106. 八、阻滯
107. 九、激越
108. 十、精神性焦慮
109. 十一、軀體性焦慮
110. 十二、胃腸道癥狀
111. 十三、全身癥狀
112. 十四、性癥狀
113. 十五、疑病
114. 十六、體重減輕
115. 十七、自知力
116.
漢密爾頓焦慮量表HAMA

焦慮心境: 擔(dān)心、擔(dān)憂，感到有最壞的事情將要發(fā)生，容易激惹
117. 緊張: 緊張感、易疲勞、不能放松,情緒反應(yīng),易哭、顫抖、感到不安
118. 害怕: 害怕黑暗、陌生人、一人獨處、動物、乘車或旅行及人多的場合
119. 失眠: 難以入睡、易醒、睡得不深、多夢、夜驚、醒后感疲倦
120. 認(rèn)知功能: 注意力不能集中,記憶力差
121. 抑郁心境: 喪失興趣、對以往愛好缺乏快感、憂郁、早醒、晝重夜輕
122. 肌肉系統(tǒng)癥狀: 肌肉酸痛、活動不靈活、肌肉抽動、肢體抽動、牙齒打顫、聲音發(fā)抖
123. 感覺系統(tǒng)癥狀: 視物模糊、發(fā)冷發(fā)熱、軟弱無力感、渾身刺痛
124. 心血管系統(tǒng)癥狀: 心動過速、心悸、胸痛、血管跳動感、昏倒感、心博脫漏
125. 呼吸系統(tǒng)癥狀: 胸悶、窒息感、嘆息、呼吸困難
126. 胃腸道癥狀: 吞咽困難、噯氣、消化不良(進(jìn)食后腹痛、腹脹、惡心、胃部飽感)、腸鳴、腹瀉、體重減輕、便秘
127. 生殖泌尿系統(tǒng)癥狀: 尿意頻數(shù)、尿急、停經(jīng)、性冷淡、早泄、陽痿
128. 植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀: 口干、潮紅、蒼白、易出汗、易起雞皮疙瘩、緊張性頭痛、毛發(fā)豎起
129. 會談時行為表現(xiàn):
(1)一般表現(xiàn):緊張、不能松弛、忐忑不安、咬手指、緊緊握拳、摸弄手帕、面肌抽動、不停頓足、手發(fā)抖、皺眉、表情僵硬、肌張力高、嘆息樣呼吸、面色蒼白;
130. 15會談時行為表現(xiàn)：
(2)生理表現(xiàn)：吞咽、打呃、安靜時心率快、呼吸快（20次/分以上）、腱反射亢進(jìn)、震顫、瞳孔放大、眼瞼跳動、易出汗、眼球突出。
131.

哥倫比亞——自殺嚴(yán)重程度評定量表（C-SSRS)

問題1和2

如果這兩個問題均為“否”則轉(zhuǎn)至“自殺行為”部分
如果問題2回答為“是”，則回答3.4.5題
如果問題1和2均為“是”，請完成“意念強度”部分


【問題1】在過去的1個月中，你有希望自己死掉或者希望自己能夠睡著后再也醒不過來嗎？

132.

【問題2】不具體的主動自殺想法：在過去的1個月中，你事實上有過想要自殺的想法嗎？

133.

【問題3】有方法（非計劃）但無行動意圖的主動自殺意念你有想過你可能會怎么樣自殺嗎？

134.

【問題4】有行動意圖但無具體計劃的主動自殺意念：你有這些想法以及有一些想要將之付諸行動的意愿嗎？

135.

【問題5】有具體計劃和意圖的主動自殺意念：你有開始制定或者已經(jīng)制定出詳細(xì)的自殺計劃嗎？你是否想要執(zhí)行這個計劃？

136.
意念強度
評定以下有關(guān)最強意念的特征（從以上1-5中選擇，1為最輕，5為最重）


最強意念（1-5）
137. 您產(chǎn)生這些想法的次數(shù)有多少？
138. 持續(xù)時間：當(dāng)您有自殺想法時，這些想法會持續(xù)多久？
139. 如果您愿意的話，您能否停止自殺或是希望死去的想法?
140. 制止因素：有沒有什么因素-某人或某物(如家庭、宗教、死亡的痛苦等)—曾制止您產(chǎn)生希望死去的念頭或?qū)嵤┳詺⒌南敕?/legend>
141. 自殺意念的產(chǎn)生原因：哪些原因是您有希望死去或是自殺的想法?是為了結(jié)束痛苦或終止您當(dāng)時的感受還是為了引起他人的關(guān)注、反應(yīng)或報復(fù)他人?或是兩者都有?
142.
自殺行為只要這些自殺行為是獨立事件，就勾選所有符合的內(nèi)容；必須詢問所有的類型

您有做過自殺嘗試嗎
143. 您做過傷害自己的事情嗎
144. 您做過可能導(dǎo)致自己死亡的危險事情嗎
145.

【問題6】在過去的三個月中，你曾經(jīng)有為結(jié)束自己生命做過什么事情，或者開始要做什么事情，或者準(zhǔn)備做什么事情嗎？

146. 您做了什么事情?您曾將                  作為結(jié)束您生命的方式嗎?
147. 當(dāng)您                         時，您想過死(即使只有一點這樣的想法)嗎?
148. 當(dāng)您                       時，您曾試圖結(jié)束自己的生命嗎?
149. 或者您想過您可能會因                     而死嗎?
150. 或者您這樣做純粹是因為其他原因、沒有任何自殺的意圖(如：為了釋放壓力、感覺好些、獲得同情，或者使其他的事情發(fā)生)嗎?(沒有自殺意圖的自傷行為)如果是，請描述：                                   
151. 受試者有過非自殺性的自傷行為嗎?
152. 以上自殺行為總的嘗試次數(shù)
153. 被中斷的嘗試：是否有一次當(dāng)您開始做某事以結(jié)束自己的生命時，但某人或某事在您真正開始前就阻止了您?總的嘗試次數(shù)：如果是，請描述：                                     
154. 放棄的嘗試：是否有一次當(dāng)您開始做某事試圖結(jié)束自己的生命時，但在真正開始前您就停止了這樣的行為呢?總的嘗試次數(shù)：如果是，請描述：
155. 預(yù)備的行為或行為：您為自殺嘗試或準(zhǔn)備自殺采取了行動(比如，收集藥品、獲取槍支、將貴重物品送人或?qū)懽詺⑦z言)嗎?如果是，請描述：
156. 自殺行為：是否評估期間發(fā)生了自殺行為?
157. 只對實際自殺嘗試作答
實際的致命性、身體損傷：
158. 最近一次自殺嘗試日期是哪天（例如：20xx年xx月xx日）
159. 最致命的自殺嘗試日期是哪天（例如：20xx年xx月xx日）
160. 最初/第一次自殺嘗試是哪天（例如：20xx年xx月xx日）
161. 潛在的致命性：實際致命性為0的時候才回答
162. 最近一次自殺嘗試
163. 最致命的自殺嘗試
164. 最初/第一次自殺嘗試
165.
憂郁癥狀學(xué)記錄（自評）QIDS-SR16


1.入睡
166. 夜間睡眠
167. 太早醒來
168. 睡太多
169. 前四項最高分
170. 情緒（憂傷）
171. 第5題得分
172. 食欲（減退）
173. 食欲（增強）
174. 在前兩個星期中的體重（減少）
175. 在前兩個星期中的體重（增加）
176. 6-9最高分
177. 注意力/決策能力
178. 第10項得分
179. 自我評價
180. 自殺的念頭
181. 一般興趣
182. 精力
183. 反應(yīng)遲鈍
184. 覺得坐立不安
185. 15-16最高分
186.
快感缺失量表（SHAPS）

我喜歡的看電視或聽廣播
187. 我享受和家人或好朋友在一起
188. 我能夠在興趣愛好中獲得快樂
189. 我能夠享受我最喜歡的食物
190. 我從泡澡或淋浴得到放松
191. 我聞到花香、海風(fēng)或剛出爐的烤面包的味道時感到舒暢
192. 我喜歡看到別人的微笑
193. 我欣賞自己的穿著打扮
194. 我享受閱讀書本、雜志或報紙
195. 我享受茶、咖啡或最喜歡的飲品
196. 我喜歡從小處發(fā)現(xiàn)生活的樂趣，如明媚的陽光、朋友的來電問候等
197. 我能夠享受美麗的風(fēng)景
198. 我能夠助人為樂
199. 當(dāng)別人贊美我時，我會感到愉悅
200.
自我感受壓力量表PSS（近一個月內(nèi)）

一些無法預(yù)期的事情發(fā)生而感到心煩意亂
201. 感覺無法控制自己生活中重要的事情
202.

感到緊張不安和壓力

203. 你是否覺得有信心處個人事務(wù)和問題（反向）
204. 近一個月，是否覺得事情朝著你期待的方向發(fā)展
205. 近一個月，你是否經(jīng)常感覺你應(yīng)付不了那些你必須做的事
206. 你是否覺得自己有能力控制住惱怒的情緒
207. 你是否覺得自己能輕松控制住事情
208. 是否經(jīng)常因為很多事情超出了你的控制范圍而感到生氣
209. 是否經(jīng)常覺得困難太大太多以至于根本無法解決
210.
兒童期虐待問卷CTQ

兒童期（16歲以前）的成長經(jīng)歷
  • 從來沒有這種現(xiàn)象
  • 偶爾
  • 有時
  • 經(jīng)常
  • 總是
（1）當(dāng)時家里沒人關(guān)心我的饑飽。
（2）當(dāng)時有人照顧我、保護(hù)我。
（3）當(dāng)時家里有人喊我“笨蛋”、“懶蟲”或“丑八怪”等。
（4）當(dāng)時我的父母因為酗酒、吸毒或賭博而不能照顧家庭。
（5）當(dāng)時家里有人重視我。
（6）當(dāng)時家里沒人管我衣著冷暖。
（7）當(dāng)時我感到家里人愛我。
（8）當(dāng)時我覺得父母希望從來沒有生過我。
（9）當(dāng)時家里有人把我打傷的很重，不得不去醫(yī)院。
（10）當(dāng)時我家的狀況需要改善。
（11）當(dāng)時家里有人打得我皮膚青紫或留下傷痕。
（12）當(dāng)時家里有人用皮帶、繩子、木板或其它硬東西懲罰我。
（13）當(dāng)時家里人彼此互相關(guān)心。
（14）當(dāng)時家里有人向我說過侮辱性或讓我傷心的話。
（15）我當(dāng)時受到了軀體虐待。
（16）我覺得我的童年比任何人的都完美。
（17）當(dāng)時我被打得很重，引起了老師、鄰居或醫(yī)生等人的注意。
（18）當(dāng)時我覺得家里有人恨我。
（19）當(dāng)時家里人關(guān)系很親密。
（20）當(dāng)時有人以帶有性色彩的方式觸摸我或讓我觸摸他/她。
（21）當(dāng)時有人威脅讓我同他/她做性方面的事。
（22）我覺得當(dāng)時我的家好得不能再好了。
（23）當(dāng)時有人試圖讓我做或看性方面的事。
（24）當(dāng)時有人猥褻我，如耍流氓、動手動腳等。
（25）當(dāng)時我的心靈受到了折磨或虐待。
（26）當(dāng)時有人關(guān)心我的身體健康。
（27）我當(dāng)時受到了性虐待。
（28）當(dāng)時家是我獲得力量和支持的源泉。
211.
偏頭痛殘疾程度評估問卷（MIDAS）

在過去的3個月內(nèi)，您有多少天由于頭痛不能去上班或上學(xué)?  (  ) 天
212. 在過去的3個月內(nèi)，您有多少天由于頭痛而使學(xué)習(xí)或工作效率降低一半以上?(不包括在第1問里己算的天數(shù))  (  ) 天
213. 在過去的3個月內(nèi)，您有多少天由于頭痛不能做家務(wù)?  (  ) 天
214. 在過去的3個月內(nèi)，您有多少天由于頭痛而使做家務(wù)的效率降低一半以上?(不包括在第3問里已算的天數(shù)  (  ) 天
215. 在過去的3個月內(nèi)，您有多少天由于頭痛而使你放棄家庭、社會及娛樂活動?  (  ) 天
216. 過去3個月中，你患頭痛的天數(shù)(若一次發(fā)作超過一天按一天計)  (  ) 天
217. 0-10分計分頭痛平均嚴(yán)重程度(0=不痛，10=疼痛的極限)  ( ) 級。
患者根據(jù)自己頭痛的強度，在下面標(biāo)尺之間標(biāo)出頭痛輕重的位置。0~10代表不同程度的疼痛，0為不痛，10為最劇烈的疼痛，讓患者讀出最能代表疼痛的位置。(注：VAS評0-10分，0分不為疼，1-3分輕度疼痛，4-6分中度疼痛，7-10分重度疼痛)
218.

頭痛影響測定量表（HIT-6）


1.當(dāng)您頭痛時，劇烈頭痛發(fā)生的頻率？

219.

2.頭痛是否常造成你的日?；顒幽芰κ芟?，諸如家務(wù)勞動、工作、上學(xué)或社會活動能力？

220.

3．當(dāng)您頭痛時，是否常希望能躺下休息？

221.

4．在過去4周中，您是否常因頭痛感到疲勞，在工作或日常活動中力不從心？

222.

5.在過去4周中，您是否常因頭痛感到厭煩和不安？

223.

6.在過去4周中，您是否常因頭痛而無法專注于工作或日?；顒?？

224.
Chalder疲憊量表（CFS-11）

你有過被疲勞困擾的經(jīng)歷嗎?
225. 你是否需要更多的休息?
226. 你感覺到犯困或昏昏欲睡嗎?
227. 你在著手做事情時是否感到費力?
228. 你在著手做事情時并不感到費力,但當(dāng)你繼續(xù)進(jìn)行時是否感到力不從心?
229. 你感覺到體力不夠嗎?
230. 你感覺到你的肌肉力量比以前減小了嗎?
231. 你感覺到虛弱嗎?
232. 你集中注意力有困難嗎?
233. 你在講話時是否出現(xiàn)口頭不利落？
234. 講話時，你發(fā)現(xiàn)找到一個合適的字眼很困難嗎？
235. 自己的記憶力如何？
236.
抑郁癥覺察缺陷問卷（PDQ-D5）
下面這些描述的是人們在記憶力，注意力或集中度方面可能遇到的問題。請根據(jù)過去 7 天情況選擇最合適自己的答案。


很難把事情條理化
237. 閱讀的時候很難集中注意力
238. 忘記日期，除非你查看過
239. 打完電話之后忘記交談的內(nèi)容
240. 感覺大腦一片空白
241.
33 項輕躁狂癥狀清單(HCL-33)

一、 每個人在一生中的不同時期都會體驗到精力、活力和情緒上的變化或波動（“高漲”與“低落”或“向上”與“向下”）。此問卷的目的旨在評估您在“高漲”時期的特點。
首先，和平常的狀態(tài)比起來，您今天感覺怎么樣？（請在下列選項中選出一項）
242. 不管您今天感覺怎么樣，請告訴我們通常情況下您和其他人相比的情況，請在下面選出最適合您的描述
與其他人相比，我的活動、精力、情緒怎么樣？（請在下列選項中選出一項）
243. 我需要的睡眠時間比平時少
244. 我感覺比平時更有精力并且更加活躍
245. 我比平時更自信
246. 我更加享受工作
247. 我社交活動增多（打電話比平時多、外出比平時多）
248. 我更想去旅行，和/或旅行的確比平時多
249. 我開車比平時快，或開車不顧危險
250. 我花錢比平時多，或花了太多錢
251. 在日常生活中，我比平時更冒險（在工作或在其它活動上）
252. 我活動量增多（如體育運動等）
253. 我有更多的打算，或計劃更多的活動
254. 我有更多的點子，或更具有創(chuàng)造力
255. 我很少害羞或者感到約束
256. 我會穿更加鮮艷、更加奢侈的衣服/用更鮮艷、更奢侈的化妝品
257. 我想和更多的人接觸，或者的確接觸了更多的人
258. 我對“性”更感興趣，或性欲增強
259. 我講話更多
260. 我思維更快
261. 我講話時會開更多的玩笑，或者說更多雙關(guān)語
262. 我比平時容易分心
263. 我嘗試許多新鮮事物
264. 我的想法經(jīng)常從一個話題跳到另一個話題
265. 我做事的比平時快，并且/或者覺得更順手
266. 我更加沒有耐心，并且/或者更容易急躁
267. 我更令別人疲憊不堪，或更容易對別人發(fā)怒
268. 我陷入更多的爭吵
269. 我的情緒變得高漲、更樂觀
270. 我喝更多的咖啡
271. 我吸更多的煙
272. 我喝更多的酒
273. 我服用更多的藥物 (鎮(zhèn)靜劑、抗焦慮劑、興奮劑等)
274. 我參加更多的游戲或賭博活動
275. 我吃得更多或參加更多的狂歡
276.
三、 您的“高漲”狀態(tài)對您生活各個方面的影響：


家庭生活
277. 社會生活
278. 工作
279. 休閑
280. 與您親近的人對您“高漲”狀態(tài)有什么反應(yīng)或意見？（請在下列選項中選出一項）
281. 您過去的“高漲”狀態(tài)最長一次持續(xù)了多久？（請在下列選項中選出一項）
282. “高漲”狀態(tài)通常的持續(xù)時間 (平均)：（請在下列選項中選出一項）
283.

四、在過去的12個月中，您經(jīng)歷過這種“高漲”的狀態(tài)嗎？

284.

五、最后兩個問題是關(guān)于您的氣質(zhì)的:


您可以把自己描述為一個上下起伏的人嗎:一段時間極度興奮，另一段時間則愁眉苦臉？

285.

您的情緒有時會突然轉(zhuǎn)變嗎？

286.

（1.）工作/學(xué)業(yè)

（工作包括有薪水的工作，義工或培訓(xùn)）

287.

（2.）社交生活

288.

（3.）家庭生活/ 家庭責(zé)任

289.

490與491兩題天數(shù)相加應(yīng)小于等于7天


上周內(nèi)共多少天因為疾病癥狀使你不能上學(xué)或工作或不能履行你的日常責(zé)任？天數(shù)：              

290.

上周內(nèi)共多少天使你在受到疾病癥狀影響的情況下即使去上學(xué)或工作但工作效率降低？天數(shù)：               

291.

雙極性指數(shù)評估表選擇描述最貼切的情況。分值從0（沒有證據(jù)表明為雙相障礙）到20（最具有說服力的雙相障礙的特征）。


臨床發(fā)作特征

292. 發(fā)病年齡
293. 病程
294. 治療反應(yīng)
295.

家族史

296. 雙極性指數(shù)評估表總分（0-——100）：                        
297.
是否存在下列軀體疾病
298.
若存在請勾選出相應(yīng)的疾病， 并完善疾病的相關(guān)情況
299. 請輸入高血壓的發(fā)病時間：
300. 目前高血壓病情是否穩(wěn)定
301. 目前針對高血壓采取什么治療
302. 請輸入糖尿病的發(fā)病時間：
303. 目前糖尿病病情是否穩(wěn)定
304. 目前針對糖尿病采取什么治療
305. 請輸入冠心病的發(fā)病時間：
306. 目前冠心病病情是否穩(wěn)定
307. 目前針對冠心病采取什么治療
308. 請輸入心功能不全的發(fā)病時間：
309. 目前心功能不全病情是否穩(wěn)定
310. 目前針對心功能不全采取什么治療
311. 請輸入腎功能不全的發(fā)病時間：
312. 目前腎功能不全是否穩(wěn)定
313. 目前針對腎功能不全采取什么治療
314. 請輸入肝功能不全的發(fā)病時間：
315. 目前肝功能不全病情是否穩(wěn)定
316. 目前針對肝功能不全采取什么治療
317. 請輸入腦卒中的發(fā)病時間：
318. 目前腦卒中是否穩(wěn)定
319. 目前針對腦卒中采取什么治療
320. 請輸入腫瘤的發(fā)病時間：
321. 目前腫瘤病情是否穩(wěn)定
322. 目前針對腫瘤采取什么治療
323. 請輸入慢阻肺/支擴的發(fā)病時間：
324. 目前慢阻肺/支擴病情是否穩(wěn)定
325. 目前針對慢阻肺/支擴采取什么治療
326. 請輸入青光眼的發(fā)病時間：
327. 目前青光眼病情是否穩(wěn)定
328. 目前針對青光眼采取什么治療
329. 請輸入頭部外傷的發(fā)病時間：
330. 目前頭部外傷病情是否穩(wěn)定
331. 目前針對頭部外傷采取什么治療
332. 請輸入甲狀腺功能障礙病的發(fā)病時間：
333. 目前甲狀腺功能障礙病病情是否穩(wěn)定
334. 目前針對甲狀腺功能障礙病采取什么治療
335. 請輸入癲癇的發(fā)病時間：
336. 目前癲癇病情是否穩(wěn)定
337. 目前針對癲癇采取什么治療
338. 請問您患有的其它疾病是：
339. 請輸入您的發(fā)病時間：
340. 目前病情是否穩(wěn)定
341. 目前針對該疾病采取什么治療
342.

是否采集神經(jīng)影像學(xué)數(shù)據(jù)采集  (fMRI)

343. 采集時間：
344. 未采集原因
345. 不適用原因
346. 是否采集認(rèn)知數(shù)據(jù)
347. 采集時間：
348. 未采集原因
349. 不適用原因
350. 是否采集腦電數(shù)據(jù)
351. 采集時間：
352. 未采集原因
353. 不適用原因
354. 是否采集眼電數(shù)據(jù)
355. 采集時間：
356. 未采集原因
357. 不適用原因
358. 是否采集TMS刺激數(shù)據(jù)
359. 采集時間：
360. 未采集原因
361. 不適用原因
362.

是否采集以下生物樣本

363. 血液/清采集時間：
364. 腦脊液采集時間：
365. 尿液采集時間：
366. 糞便采集時間：
367. 唾液采集時間：
368. 未采集某一或多個生物樣本原因（若全部采集則填寫：無）
369. 某一或多個生物樣不適用本原因（若全部采集則填寫：無）
370. 是否采集數(shù)字表型
371. 采集時間：
372. 未采集原因
373. 不適用原因
374.

上次留取生物 (糞便)樣本至本次留取期間居住地（x市x區(qū)）：

375. 本次留取糞便樣本時間：
376.

自主排便次數(shù)（指不需要通便藥或手法可自行排便的次數(shù)，以上廁所 自主排便次數(shù)計算）：

377.

根據(jù)上一周排便情況，請在對應(yīng)糞便性狀上打勾：

378.

目前（上次留便至本次留便期間）為吸煙者：

379.

您每天吸多少支卷煙 (支) :

380.

您吸煙的煙齡多久(年) :

381.

父親為吸煙者：

382.

母親為吸煙者：

383.

既往有吸煙史：

384.

母親在懷孕期有過吸煙：

385.

目前（上次留便至本次留便期間）為每日持續(xù)飲酒者

386.

您喝酒的次數(shù)：

387.

一般情況下，您飲酒的種類：

388.

最近飲酒的那天，您的飲酒量是：

389. 您是素食主義者嗎？
390.

高脂飲食(愛吃油膩)（近3個月飲食情況）

391.

高鹽飲食(愛吃咸)（近3個月飲食情況）

392.

高纖維飲食(愛吃菜、水果)（近3個月飲食情況）

393.

富蛋白飲食(肉 、蛋、牛奶)（近3個月飲食情況）

394.

高糖飲食(愛吃甜食)（近3個月飲食情況）

395.

含益生菌/益生元酸奶（近3個月飲食情況）

396.

各種飲料(果蔬汁、碳酸飲料、功能飲料、茶飲料)（近3個月飲食情況）

397.

咸味零食（近3個月飲食情況）

398.

維生素（近3個月飲食情況）

399.

平均每天攝水量（近3個月）

400.

飲用咖啡頻率：

401.

飲用茶葉頻率：

402.

平均每天睡眠時間

403.

體育鍛煉次數(shù) (跑步、健身、球類、游泳等)

404.

體育鍛煉的時間(分鐘)

405.

三個月內(nèi)使用抗生素名稱 (化學(xué)名或商品名):

406. 三個月內(nèi)使用抗生素劑量 (每 日用藥的劑量及頻率):
407.

三個月內(nèi)使用抗生素藥物持續(xù)時間（日） :

408.

三個月內(nèi)是否使用含益生菌/益生元產(chǎn)品(粉劑 、片劑 、膠囊、酸奶等):

409.

每天服用多少毫升

410.

服用多長時間（日）:

411.

既往病史：

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