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中醫(yī)體質(zhì)問卷表\n（中醫(yī)學(xué)會標(biāo)準(zhǔn)）
本問卷收集您的健康信息是為您分析評估體質(zhì)和健康狀況的重要參考依據(jù)，請您務(wù)必逐項(xiàng)認(rèn)真填寫，否則會直接影響您的體質(zhì)評估結(jié)果和調(diào)養(yǎng)指導(dǎo)方案。
完成填寫時(shí)間預(yù)計(jì)3分鐘
1. 您的名字
2. 請選擇您的性別
男性
女性
3. 您的年齡
4. 陽虛體質(zhì)
【
沒有（0分）/很少（1分）/有時(shí)（2分）/經(jīng)常（3分）/總是（4分）
】直接填寫數(shù)字就可以
您手腳發(fā)涼嗎？
您胃脘部、背部或者腰膝部怕冷嗎？
您感到怕冷、衣服比別人穿得多嗎？
您比別人耐受不了寒冷（冬天的寒冷、夏天的空調(diào)、電扇等）嗎？
您比別人容易感冒嗎？
您吃（喝）涼的東西會感到不舒服或者怕吃（喝）涼東西嗎？
您受涼或吃（喝）涼的東西后，容易腹瀉（拉肚子）嗎？
5.
陰虛質(zhì)
【
沒有（0分）/很少（1分）/有時(shí)（2分）/經(jīng)常（3分）/總是（4分）
】
直接填寫數(shù)字就可以
您感到手腳心發(fā)熱嗎？
您感覺身體、臉上發(fā)熱嗎？
您皮膚或者口唇干嗎？
您口唇的顏色比一般人紅嗎？
您容易便秘或大便干燥嗎？
您面顴兩潮紅或偏紅嗎？
您感到眼睛干澀嗎？
您感到口干咽燥、總想喝水嗎？
6.
氣虛質(zhì)
【
沒有（0分）/很少（1分）/有時(shí)（2分）/經(jīng)常（3分）/總是（4分）
】
直接填寫數(shù)字就可以
您容易疲乏嗎？
您容易氣短（呼吸短促、接不上氣）嗎？
您容易心慌嗎？
您容易頭暈或站起來時(shí)暈眩嗎？
您比別人容易感冒嗎？
您喜歡安靜、懶得說話嗎？
您說話的聲音低弱無力嗎？
您活動(dòng)量稍在太容易出虛汗嗎？
7.
痰濕質(zhì)
【
沒有（0分）/很少（1分）/有時(shí)（2分）/經(jīng)常（3分）/總是（4分）
】
/經(jīng)常（4分）/總是（5分）
】
直接填數(shù)字
您感到胸悶或腹部脹滿嗎？
您感到身體沉重不輕松或不爽快嗎？
您腹部肥滿松軟嗎？
您有額部油脂分泌多的現(xiàn)象嗎？
您上眼瞼比別人腫（上眼瞼有輕微隆起的現(xiàn)象）嗎？
您嘴里有黏黏的感覺嗎？
您平時(shí)痰多，特別咽喉部總感到有痰堵著嗎？
您活動(dòng)量稍在太容易出虛汗嗎？
8.
濕熱質(zhì)
【
沒有（0分）/很少（1分）/有時(shí)（2分）/經(jīng)常（3分）/總是（4分）
】
直接填數(shù)字
您面部或鼻部有油膩感或者油量發(fā)光嗎？
您容易生痤瘡或瘡癤嗎？
您感到口苦或嘴里有異味嗎？
大便黏滯不爽、有解不盡的感覺嗎？
您小便明尿道有發(fā)熱感、尿色濃（深）嗎？
您帶下色黃（白帶顏色發(fā)黃）嗎？（限女性回答）
您陰囊部位潮濕嗎？（限男性回答）
9.
血瘀質(zhì)
【
沒有（0分）/很少（1分）/有時(shí)（2分）/經(jīng)常（3分）/總是（4分）
】
直接填寫數(shù)字就可以
您的皮膚在不知不覺中出現(xiàn)青紫瘀斑（皮下出血）嗎？
您兩顴部有細(xì)微紅絲嗎？
您身體上哪里疼痛嗎？
您面色晦暗或容易出現(xiàn)褐斑嗎？
您容易有黑眼圈嗎？
您容易忘事（健忘）嗎？
您口唇顏色偏暗嗎？
10.
特稟質(zhì)
【
沒有（0分）/很少（1分）/有時(shí)（2分）/經(jīng)常（3分）/總是（4分）
】
直接填寫數(shù)字就可以
您沒有感冒時(shí)也會打噴嚏嗎？
您沒有感冒時(shí)也會鼻塞、流鼻涕嗎？
您有因季節(jié)變化、溫度變化或異味等原因而咳喘的現(xiàn)象嗎？
您容易過敏（對藥物、食物、氣味、花粉或在季節(jié)交替、氣候變化時(shí)）嗎？
您的皮膚容易起蕁麻疹（風(fēng)團(tuán)、風(fēng)疹塊、風(fēng)疙瘩）嗎？
您的皮膚因過敏出現(xiàn)過紫癜（紫紅色瘀點(diǎn)、瘀斑）嗎？
您的皮膚一抓就紅，并出現(xiàn)抓痕嗎？
11.
氣郁質(zhì)
【
沒有（0分）/很少（1分）/有時(shí)（2分）/經(jīng)常（3分）/總是（4分）
】
直接填寫數(shù)字就可以
您感到悶悶不樂、情結(jié)低沉嗎？
您容易精神緊張、焦慮不安嗎？
您多愁善感、感情脆弱嗎？
您容易感到害怕或受到驚嚇嗎？
您脅肋部或乳房脹痛嗎？
您無緣無故嘆氣嗎？
您咽喉部有異物感，且吐之不出、咽之不下嗎？
12.
平和質(zhì)
【
沒有（0分）/很少（1分）/有時(shí)（2分）/經(jīng)常（3分）/總是（4分）
】
直接填寫數(shù)字就可以
您精力充沛嗎？
您不容易疲乏嗎？
您不容易感到悶悶不樂、情緒低沉嗎？*
您能適應(yīng)外界自然和社會環(huán)境的變化嗎？
您睡眠好
13. 您9個(gè)體質(zhì)分別多少分
陽虛體質(zhì)
陰虛體質(zhì)
氣虛體質(zhì)
痰濕體質(zhì)
痰熱體質(zhì)
血瘀體質(zhì)
特稟體質(zhì)
氣郁體質(zhì)
平和體質(zhì)
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