暑假居家情況調(diào)查【家長版】【復(fù)制】

學(xué)生已填寫，請各位家長就自己了解的孩子暑假居家情況如實填寫。

1. 姓名（填寫孩子姓名）

2. 起床時間

3. 晚寢時間

4. 每日按照學(xué)習(xí)計劃完成學(xué)習(xí)任務(wù)。分值由低到高，5分表示能夠嚴(yán)格按照計劃完成學(xué)習(xí)任務(wù)。

5. 每日運動時間

30分鐘及以內(nèi)30分鐘至1小時1小時至2小時2小時以上

6. 每天手機使用時間及其他電子產(chǎn)品使用時間

2小時以內(nèi)2至4小時4至6小時6小時以上

7. 親子關(guān)系狀況（在1——3項中選一項，4——8項中選一項。）

與父母共同生活與祖父母共同生活與爸爸或者媽媽一方一起生活親子關(guān)系一般親子關(guān)系淡漠親子之間偶有沖突親子之間經(jīng)常爆發(fā)沖突親子關(guān)系良好

8. 假期間兄弟姐妹關(guān)系狀況。（有親兄弟姐妹的同學(xué)選擇。）

關(guān)系良好關(guān)系一般關(guān)系淡漠有沖突

9. 與朋友關(guān)系情況

每天聯(lián)絡(luò)，關(guān)系親近。2到3天聯(lián)絡(luò)一次，會一起外出。偶有聯(lián)系。沒有聯(lián)系。

10. 暑期補習(xí)科目

語文數(shù)學(xué)英語物理化學(xué)生物政治地理歷史技術(shù)

11. 暑期心理健康情況

良好正常有異常表現(xiàn)（如人際交往、沉迷網(wǎng)絡(luò)、行為異常、焦慮、情緒低落等）

12. 如有心理異常，請?zhí)顚懢唧w表現(xiàn)

13. 其他需要老師關(guān)注情況

更多問卷復(fù)制此問卷