老年慢性病調(diào)查

一、基礎(chǔ)情況

1.您的年齡

60歲以下60-70歲70歲以上

2.您是否患有以下慢性病

高血壓糖尿病其他無慢性病

3.患病時(shí)長

1-5年以內(nèi)5年-15年以內(nèi)15年以上

二、監(jiān)測與治療情況

4.您測量血壓/血糖的頻率

-每天1次及以上-每周2-3次-每月1-2次很少測量從未測量

5.您的血壓/血糖控制情況：

控制穩(wěn)定偶爾波動(dòng)經(jīng)常失控不清楚

6.您是否規(guī)律服用慢性病藥物

每天按時(shí)服用偶爾忘記癥狀緩解后停藥未服用藥物

7.您是否清楚所服藥物的副作用：

完全清楚知道部分不清楚

三、知識(shí)獲取與需求

8.您獲取慢性病管理知識(shí)的渠道：

-鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生-村衛(wèi)生室-電視/廣播-宣傳單/手冊(cè)-家人/鄰居-其他(_

9.您最希望了解的慢性病知識(shí)

-飲食注意事項(xiàng)-用藥指導(dǎo)-并發(fā)癥預(yù)防-日常護(hù)理技巧-其他(_

10.您是否愿意參加慢性病管理培訓(xùn)

-非常意-無所謂-不愿意

四、特殊需求

11.您是否需要個(gè)性化的服藥提醒服務(wù)

非常需要需要不需要

12.您對(duì)我們有何建議

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