中學(xué)生家庭基本情況及在家表現(xiàn)調(diào)查問(wèn)卷（家訪調(diào)查表）【復(fù)制】

尊敬的家長(zhǎng)：

我是高一134班的班主任。為了更好的了解學(xué)生，幫助學(xué)生實(shí)現(xiàn)接下來(lái)的學(xué)業(yè)目標(biāo)和理想，特做本次問(wèn)卷。敬請(qǐng)各位家長(zhǎng)針對(duì)孩子在家表現(xiàn)，客觀、真實(shí)地填寫本次問(wèn)卷。感謝您的配合!

1. 您孩子的姓名

2. 您希望以何種形式進(jìn)行家訪

教師入戶家訪（僅限泥城、彭鎮(zhèn)地區(qū)）線上家訪（如電話、視頻）

3. 學(xué)生目前的住址（具體到門牌號(hào)）：

4. 家庭類型

普通雙親家庭單親家庭重組家庭獨(dú)生子女留守兒童烈士子女建檔立卡脫貧戶低保戶突發(fā)嚴(yán)重困難戶（詳細(xì)情況請(qǐng)?jiān)谙路阶屑?xì)說(shuō)明）孤兒殘疾學(xué)生殘疾人子女

5. 家庭人口數(shù)量？

6. 家庭生活結(jié)構(gòu)：

孩子和父母一起生活孩子和父親一起生活孩子和母親一起生活孩子和爺爺奶奶或外公外婆一起生活孩子和其他親戚一起生活孩子和父母、老人一起生活

7. 孩子的生活、教育主要由誰(shuí)管

父母一起母親父親爺爺奶奶或外公外婆其他親戚

8. 學(xué)生健康及身體情況（是否有需要注意的事項(xiàng)，如對(duì)什么過(guò)敏或者不能劇烈運(yùn)動(dòng)）？

9. 孩子特長(zhǎng)與愛(ài)好

唱歌跳舞樂(lè)器演奏（請(qǐng)?jiān)谄渌⒚鞲鞣N樂(lè)器）體育（籃球、游泳、足球、羽毛球、跳遠(yuǎn)、短跑……）（請(qǐng)?jiān)谄渌⒚黜?xiàng)目）朗讀、主持書法、繪畫其他

10. 孩子的優(yōu)點(diǎn)有哪些

11. 孩子在家的學(xué)習(xí)情況。

回家能自覺(jué)完成家庭作業(yè)，自主學(xué)習(xí)，不需要督促。需要家長(zhǎng)督促才能完成作業(yè)，從不自覺(jué)完成作業(yè)。回家需要家長(zhǎng)輔導(dǎo)完成作業(yè)，督促孩子學(xué)習(xí)。回家不做作業(yè)，不聽(tīng)家長(zhǎng)教導(dǎo)

12. 孩子在家使用手機(jī)或電子設(shè)備情況

不用提醒合理使用提醒后合理使用提醒后還是不聽(tīng)管教在家基本不玩

13. 在家會(huì)不會(huì)幫助家長(zhǎng)做家務(wù)？

14. 孩子上學(xué)后，您希望老師關(guān)注孩子的哪些方面？

15. 孩子上學(xué)后，您最關(guān)注的是孩子哪方面的成長(zhǎng)和進(jìn)步？

16. 如果孩子在校犯了錯(cuò)誤，您的態(tài)度是？

訓(xùn)斥打罵抱怨學(xué)校、老師主動(dòng)與老師聯(lián)系，積極處理其它

17. 家長(zhǎng)希望老師對(duì)孩子

嚴(yán)格要求，嚴(yán)師出高徒。民主作風(fēng)，點(diǎn)到為止。鼓勵(lì)為主，減少批評(píng)。其他

18. 家長(zhǎng)聯(lián)系電話：

19. 初中是否擔(dān)任過(guò)班委？什么職務(wù)？

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