輸尿管鏡碎石術(shù)后輸尿管狹窄防治中國(guó)專家共識(shí)調(diào)查問卷

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評(píng)分說明
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一、高危因素
（一）結(jié)石及患者相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素
1. 嵌頓性結(jié)石是輸尿管鏡碎石術(shù)（URS）術(shù)后發(fā)生輸尿管狹窄的獨(dú)立高危因素。
2. 輸尿管上段結(jié)石行 URS 術(shù)后輸尿管狹窄風(fēng)險(xiǎn)顯著高于下段結(jié)石。
3. 輸尿管內(nèi)結(jié)石直徑>2 cm 時(shí)，URS 術(shù)后輸尿管狹窄風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。
4. 既往患側(cè)上尿路結(jié)石病史增加URS 術(shù)后輸尿管狹窄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
5. 既往患側(cè)輸尿管手術(shù)史（開放手術(shù)/內(nèi)鏡手術(shù)/狹窄修復(fù)等）增加URS 術(shù)后輸尿管狹窄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
6. 影響腎功能的慢性疾病，如糖尿病和高血壓，與輸尿管狹窄的發(fā)生相關(guān)。
7. 反復(fù)泌尿系感染史與URS 術(shù)后輸尿管狹窄發(fā)生相關(guān)。
8. 輸尿管結(jié)石術(shù)前多次體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）治療增加URS碎石術(shù)后輸尿管狹窄風(fēng)險(xiǎn)。
9. 盆腔或腹腔放療史、腹部血管支架置入史等可導(dǎo)致腹膜后纖維化的病史或手術(shù)史增加URS碎石術(shù)后輸尿管狹窄風(fēng)險(xiǎn)。
10. 患側(cè)腎臟重度積水增加URS碎石術(shù)后輸尿管狹窄風(fēng)險(xiǎn)。
11. 困難輸尿管（ 指因生理性狹窄或解剖變異導(dǎo)致常規(guī)尺寸輸尿管鏡或輸尿管通路鞘（UAS）無法順利進(jìn)入的情況。）增加URS碎石術(shù)后輸尿管狹窄風(fēng)險(xiǎn)。
（二）操作相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素
1. 粗徑輸尿管硬鏡 較細(xì)徑內(nèi)鏡 的輸尿管損傷風(fēng)險(xiǎn)顯著增高。
2. 大口徑輸尿管通路鞘（UAS）相比小口徑型號(hào)會(huì)明顯增加輸尿管重度損傷風(fēng)險(xiǎn)。
3. 結(jié)石遷移至輸尿管黏膜下或穿透管壁全層（黏膜下 / 管壁外移位）會(huì)顯著增加輸尿管狹窄 風(fēng)險(xiǎn)。
4. 治療輸尿管結(jié)石時(shí)，激光（鈥激光/銩激光）較氣壓彈道碎石術(shù)顯著增加 輸尿管狹窄風(fēng)險(xiǎn)。
5. 治療輸尿管結(jié)石時(shí)，激光功率越高（鈥激光 / 銩激光），輸尿管熱損傷風(fēng)險(xiǎn)越大。
6. 激光碎石時(shí)灌流不足導(dǎo)致局部溫度超過 43℃，會(huì)顯著增加 輸尿管狹窄風(fēng)險(xiǎn)。
7. 嵌頓性結(jié)石被輸尿管息肉包裹時(shí)應(yīng)避免激光燒灼貼近輸尿管壁處息肉，以免增加輸尿管狹窄風(fēng)險(xiǎn)。
二、防控策略
（一）術(shù)前評(píng)估與預(yù)處理
1. 術(shù)前需要對(duì)患者病史進(jìn)行全面采集，從而評(píng)價(jià)患者URS術(shù)后輸尿管狹窄風(fēng)險(xiǎn)。
2. 術(shù)前推薦薄層非增強(qiáng)螺旋 CT（NCCT）作為 URS 常規(guī)影像學(xué)評(píng)估手段;如需評(píng)估腎集合系統(tǒng)及輸尿管解剖，建議聯(lián)合增強(qiáng) CTU 或靜脈尿路造影。
3. 術(shù)前 NCCT 測(cè)量輸尿管壁厚度（UWT）可有效預(yù)測(cè)輸尿管結(jié)石嵌頓及治療預(yù)后。
4. URS 術(shù)前不推薦常規(guī)置入雙 J 管;僅在明確輸尿管狹窄或預(yù)判為 “困難輸尿管” 時(shí)，可考慮術(shù)前置管。
5. 術(shù)前經(jīng)皮腎造瘺非常規(guī)選擇，僅適用于合并中重度腎積水的嵌頓性輸尿管結(jié)石患者（以減輕積水、降低術(shù)中損傷風(fēng)險(xiǎn)）。
（二）URS 適應(yīng)證與核心操作技術(shù)
1. 對(duì)于有嵌頓、位于近段、直徑>2 cm、伴重度腎積水等高危特征的輸尿管結(jié)石，其輸尿管狹窄風(fēng)險(xiǎn)較高，術(shù)前選擇治療方式時(shí)，不應(yīng)僅考慮輸尿管鏡碎石術(shù)（URS），還可考慮經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)或腹腔鏡切開取石術(shù)。
2. 針對(duì) “困難輸尿管”，改用超細(xì)輸尿管鏡（如4.5F）可提高進(jìn)鏡成功率，降低球囊擴(kuò)張需求及輸尿管損傷率。
3. 腎結(jié)石行輸尿管軟鏡手術(shù)時(shí)，置鞘前不需要應(yīng)用輸尿管硬鏡對(duì)輸尿管全程進(jìn)行檢查，只需要檢查輸尿管中下段。
4. 用輸尿管硬鏡治療輸尿管結(jié)石后，若計(jì)劃進(jìn)一步行輸尿管軟鏡手術(shù)，置鞘前需確保輸尿管內(nèi)無結(jié)石碎屑?xì)埩簦乐蛊浔粩D壓至輸尿管黏膜下。
5. 輸尿管嵌頓結(jié)石，建議移位碎石，以減少黏膜直接損傷。
6. UAS選擇應(yīng)個(gè)體化，在保證合適的鏡鞘直徑比（RESD）前提下，建議傾向小口徑，避免過度擴(kuò)張。
7. 傳統(tǒng) UAS 建議 RESD≤0.75，可彎曲導(dǎo)航負(fù)壓輸尿管鞘（FANS）建議 RESD<0.85，以降低腎盂內(nèi)壓相關(guān)損傷風(fēng)險(xiǎn)。
8. FANS較傳統(tǒng)的UAS能更好地維持腎盂內(nèi)的液體回流和手術(shù)視野，從而減低因激光導(dǎo)致的輸尿管損傷風(fēng)險(xiǎn)。
9. 輸尿管內(nèi)激光碎石應(yīng)采用低功率設(shè)置。
10. 手術(shù)結(jié)束前需行輸尿管系統(tǒng)性檢查（硬鏡退鏡時(shí)直接評(píng)估，軟鏡經(jīng) UAS 緩慢退鏡觀察），以明確是否存在術(shù)中損傷。
三、隨訪管理
1. URS 術(shù)后應(yīng)在支架拔除后2 周內(nèi)進(jìn)行首次影像學(xué)隨訪。
2. URS 術(shù)后患者的長(zhǎng)期、定期隨訪至關(guān)重要，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)無癥狀輸尿管狹窄。
3. URS 術(shù)后可疑輸尿管狹窄時(shí)需進(jìn)一步行 CT 尿路造影/腎動(dòng)態(tài)顯像。
四、治療方案
1. 對(duì)于輸尿管鏡碎石術(shù)后輸尿管狹窄，如狹窄段長(zhǎng)度>2cm，建議直接選擇輸尿管重建手術(shù)。
2. 對(duì)于輸尿管鏡碎石術(shù)后出現(xiàn)的輸尿管狹窄，若狹窄段長(zhǎng)度≤2 cm，可嘗試采用球囊擴(kuò)張等內(nèi)鏡治療方式，但需提前告知患者該治療可能存在效果不佳的風(fēng)險(xiǎn)。
3. 輸尿管鏡球囊擴(kuò)張手術(shù)可能會(huì)加重患者輸尿管狹窄段病情，進(jìn)而增加后續(xù)輸尿管重建手術(shù)的難度。
4. 輸尿管鏡球囊擴(kuò)張治療失敗 1 次后，建議直接改行輸尿管重建手術(shù)，不應(yīng)再次嘗試球囊擴(kuò)張。
5. 對(duì)于輸尿管鏡碎石術(shù)后出現(xiàn)的輸尿管狹窄，不建議長(zhǎng)期放置支架管，該方式僅適用于重建手術(shù)失敗或重建手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高時(shí)的姑息性治療。
6. 對(duì)于內(nèi)鏡治療及重建手術(shù)治療失敗的輸尿管狹窄患者，可考慮長(zhǎng)期支架置入或經(jīng)皮腎造瘺術(shù)作為姑息性治療方法。
五.其他建議
1.若您對(duì)共識(shí)初稿有其他補(bǔ)充或修改建議，歡迎在此說明:
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