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HPV疫苗接種意愿問(wèn)卷
家長(zhǎng)朋友們:
為了保護(hù)我們孩子的身體健康，北京市將為2025年新入學(xué)的初一在校女生免費(fèi)自愿接種人乳頭瘤病毒(HPV)疫苗納入市政府重要民生實(shí)事項(xiàng)目，現(xiàn)對(duì)新入學(xué)初一在校女生進(jìn)行摸底，為了便于統(tǒng)計(jì)是否自愿接種免費(fèi)民生實(shí)事二價(jià)HPV疫苗，請(qǐng)您填寫(xiě)以下問(wèn)卷。
1. 姓名：
2. 年級(jí)班級(jí):
一(1)
一(2)
一(3)
一(4)
3. 年齡：
4. 學(xué)號(hào)：
5. 監(jiān)護(hù)人姓名：
6. 與受種者關(guān)系：
7. 聯(lián)系電話：
8. 既往是否已接種 HPV疫苗[單選題]
已全程接種
接種未全程
未接種
9. 是否愿意免費(fèi)接種廈門(mén)萬(wàn)泰二價(jià)HPV疫苗[單選題]
愿意接種
不愿意接種
10. 是否愿意接種其他HPV疫苗[單選題]
愿意接種進(jìn)口二價(jià)HPV疫苗
愿意接種進(jìn)口四價(jià)HPV疫苗
愿意接種進(jìn)口九價(jià)HPV疫苗
愿意接種國(guó)產(chǎn)九價(jià)HPV疫苗
不愿意接種任何類(lèi)型HPV疫苗
11. 如本次不愿意接種任何類(lèi)型HPV疫苗，是否想等待未來(lái)上市的多價(jià)疫苗?[單選題]
是
否，未來(lái)也不會(huì)接種
關(guān)閉
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