松山湖北區(qū)學校新生開學準備問卷【1-15題家長填，余下學生本人填】
尊敬的家長:
祝賀您的孩子成為北區(qū)學校的一員，邁入中學新生活！為高效推進開學家訪、班級管理工作，特邀請您和孩子完成下面的問卷。此問卷僅用作本班新生基本情況了解，請各位根據(jù)實際情況填寫。
感謝您對班級工作的配合！
1. 孩子姓名:
2. 性別:
A.男
B.女
3. 出生日期:
4. 現(xiàn)居住詳細地址（近期導師籌備家訪工作）:
省市區(qū)
詳細地址
5. 可接受的就近集中家訪位置選擇（優(yōu)先選自己小區(qū)或，距離自己最近的）:
松山湖翠瓏灣
金域松湖
松湖悅府
保利紅珊瑚
萬科金域藍灣
錦繡山河
曉月湖
虹溪諾雅
長城世家
松湖潤府
松湖原岸
綠島花園
其他情況說明
6. 是否有意愿幫聯(lián)系集中家訪的場地，需能容納20人左右，若有請寫出場所簡介及具體地址
7. 您孩子的手機或pad使用情況是:
聽從家長的指導管理
自由使用，沒有限制
不服從家長要求，我行我素
無自己的手機，有需要會臨時借用家長的
8. 您孩子是否玩電子游戲，頻率如何？
不清楚
幾乎不玩
偶爾玩，可控
經(jīng)常玩，控制難度大
沉迷，不可控
9. 您的孩子在家做作業(yè)時，您會陪伴、監(jiān)管嗎?
不陪伴，偶爾檢查作業(yè)
不陪伴，經(jīng)常檢查作業(yè)
偶爾陪伴，口頭提醒
始終陪伴，檢查作業(yè)
不陪伴，不檢查
10. 您的孩子與家長溝通情況如何?（單選）
經(jīng)常溝通，愛談心、樂分享
偶爾溝通，淺淺說一下
不溝通，沒時間談
無法溝通，很容易起沖突
11. 孩子是否有需要關注的生理或心理特殊情況?如有請簡要說明。
A.有
B.無
12. 孩子的父親或母親承擔過哪些班級家委會職務?
13. 孩子的父親或母親是否有意向承擔本班家委會職務?
家委會主席（主持家委會的全面工作），理由:
財務委員（財務支出與公示），理由:
宣傳委員（編輯文案、攝像及剪輯等），理由:
組織委員（班級團建、文藝排演等），理由:
采購委員（采夠學生學習用品、獎品等），理由:
后勤委員（協(xié)助開展班級活動，資料歸檔），理由:
無意向
14. 除參與家委會以外，結合您的實際，您愿意為班級提供哪些幫助?
15. 從孩子的成長出發(fā)，您對班級未來發(fā)展的建議:
16. （以下題目由學生本人填寫）身高:
17. 是否有近視、散光:
A.是，度數(shù)；有無佩戴眼鏡
B.否
18. 是否有佩戴0K鏡矯正
是
否
19. 是否獨生子女:
A.是
B.二孩家庭
C.三孩家庭（或以上）
20. 是否有屬于自己的手機:
A.是
B.否
21. 是否玩電子游戲？頻率如何？
幾乎不玩
偶爾玩，可自控
經(jīng)常玩，自控難度大
沉迷，無法自制
22. 你覺得自己的人際交往能力如何?
A.樂于社交，能較快交到新朋友
B.比較內向，交朋友比較慢熱
C.更喜歡獨來獨往，不熱衷于交友
其他
23. 特長或興趣:
繪畫
書法
舞蹈
科技
攝影
剪輯
演唱
演講
寫作
樂器
籃球
足球
街舞
其它
24. 你曾經(jīng)在小學擔任過什么班干部?
25. 競聘班干部預報名，報名競聘第一個崗位
班長（周一值日班長）
副班長（周二值日班長）
學習委員（周三值日班長）
勞動委員（周四值日班長）
紀律委員（周五周日晚值日班長）
活動委員
宣傳委員
電教委員
語文課代表（2人）
數(shù)學課代表（2人）
英語課代表（2人）
生物課代表（2人）
地理課代表（2人）
道法課代表（2人）
歷史課代表（2人）
體育課代表（2人）
美術課代表
音樂課代表
信息課代表
綜合實踐課代表
心理課代表
26. 競聘班干部預報名，報名競聘第二個崗位
班長（周一值日班長）
副班長（周二值日班長）
學習委員（周三值日班長）
勞動委員（周四值日班長）
紀律委員（周五周日晚值日班長）
活動委員
宣傳委員
電教委員
語文課代表（2人）
數(shù)學課代表（2人）
英語課代表（2人）
生物課代表（2人）
地理課代表（2人）
道法課代表（2人）
歷史課代表（2人）
體育課代表（2人）
美術課代表
音樂課代表
信息課代表
綜合實踐課代表
心理課代表
27. 說說你對初中學習的期待與疑惑:
28. 說說你對初中寄宿生活的期待與困惑:
29. 你覺得是哪位家長更多關注你的學習和生活?
父親
母親
父母都很重視
姐姐或哥哥
其他長輩
30. 你認為你的家庭氛圍是什么樣子?
父母嚴格要求子女，不輕易表揚
經(jīng)常與父母有沖突，互不理睬
樂意與父母談心，父母尊重子女意見
父母工作忙，沒時間管
其他:
31. 小學時期擅長的學科是什么?
32. 小學時期哪些學科偏弱?
33. 你希望初中三年后收獲哪些成長?
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