南寧市五一東路小學(xué)暑假期間學(xué)生基孔肯雅熱情況問卷調(diào)查

      基孔肯雅熱、登?熱等傳染病主要經(jīng)伊蚊叮咬傳播。近期?東、??等多地已出現(xiàn)本地病例,開學(xué)在即,為防?疫情在校園擴散 ,師生員工需開展自我健康監(jiān)測,學(xué)生如出現(xiàn)基孔肯雅熱、登革熱癥狀(發(fā)熱、劇烈關(guān)節(jié)/肌肉痛、皮疹等)應(yīng)及時就醫(yī),主動向社區(qū)、學(xué)校報告外出旅居史,謝謝!現(xiàn)請各位家長配合做好如下特殊健康狀況及旅居史問卷排查工作。
      本問卷旨在進行基孔肯雅熱的排查與防控,為了孩子的健康,請大家如實填寫問卷,我們將嚴格保密填寫信息。感謝大家的支持與配合!
一、基本信息
姓名:
性別
新學(xué)期班級
過去12天是否有外出旅居史(廣東省或境外蚊媒傳染病高風(fēng)險國家),如有請?zhí)顚懢唧w地址
1.過去7天內(nèi),您是否出現(xiàn)以下癥狀?
2.若出現(xiàn)癥狀,首次發(fā)生日期是?
3.癥狀是否持續(xù)超過3天?
4. 是否因上述癥狀就醫(yī)?
5. 在家期間是否被蚊蟲叮咬?

家庭成員身體情況和接觸史:

1.家庭成員是否有蚊蟲叮咬史?

2.家庭成員身體情況:

3.學(xué)生本人、家庭成員是否有接觸過基孔肯雅熱或發(fā)燒、關(guān)節(jié)痛、有皮疹的人群:

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