幸福社區(qū)體重管理服務站會員健康問卷調查表

尊敬的會員：
為保障您的運動安全，制定更貼合您的體重管理健身計劃，煩請如實填寫以下信息。問卷僅用于體重管理健身指導，我們將嚴格保護您的隱私。

一、基礎信息

1. 1.?姓名:____________________

2.?性別:

男女

3. 3.?年齡:______歲

4. 4.?身高:______cm

5. 5.?體重:______kg

6. 6.?聯(lián)系電話:____________________

7. 7.?會員卡號（如有）:____________________

二、運動習慣與目標

1.?您是否有健身經(jīng)驗?

無，首次接觸有，偶爾健身（每月1-2次）有，規(guī)律健身（每周3-4次）有，長期健身（每周5次及以上）

2.?您以往主要參與的運動類型（可多選）?

力量訓練有氧運動（跑步、游泳等）瑜伽/普拉提球類運動其他:

3.?您本次健身的核心目標（可多選）?

增肌塑形減脂減重提升體能改善體態(tài)緩解壓力/放松康復調理其他:

4.?您每周計劃在健身房運動的次數(shù)?

1-2次3-4次5次及以上不確定

三、健康狀況

1.?您是否有以下慢性疾病或既往病史（可多選，無則選“無”）?

高血壓糖尿病心臟?。ㄈ绻谛牟?、心律不齊等）高血脂哮喘/慢性支氣管炎關節(jié)疾?。ㄈ珀P節(jié)炎、腰椎間盤突出等）骨質疏松甲狀腺疾病消化系統(tǒng)疾?。ㄈ缥笣?、腸易激綜合征等）神經(jīng)系統(tǒng)疾病癌癥病史其他:無

2.?您是否有運動相關損傷史（可多選，無則選“無”）?

肌肉拉傷韌帶損傷骨折關節(jié)扭傷其他:無

3.?您是否有過敏史（食物、藥物或其他）?

有，具體:無

4.?您是否正在服用任何藥物（處方藥、非處方藥或保健品）?

是，具體:否

5.?您是否有吸煙習慣?

無偶爾（每周1-2次）經(jīng)常（每天）

6.?您是否有吸煙習慣?

無偶爾（每周1-2次）經(jīng)常（每周3次及以上）

四、生活作息與飲食

1.?您平均每日睡眠時間約為?

<6小時6-8小時>8小時

2.?您的飲食結構更偏向于（可多選）?

高碳水（米飯、面條為主）高脂肪（油炸、肥肉較多）高蛋白（肉、蛋、奶較多）高纖維（蔬菜、粗糧較多）高糖（甜食、飲料較多）均衡飲食其他:

3.?您是否有特殊飲食需求或禁忌（如素食、 gluten-free 等）?

是，具體:否

五、其他說明

1.?您在運動中是否有過頭暈、胸悶、惡心等不適癥狀?

有，具體情況:無

2.?您是否有其他需要健身房工作人員了解的健康或運動相關注意事項?

本人承諾:以上填寫信息真實、準確，如有隱瞞或不實，自愿承擔由此產(chǎn)生的一切責任。

23. 簽字:____________________日期:______年______月______日

更多問卷復制此問卷