門診初診行為醫(yī)學調研問卷

尊敬的患者及家屬：

您好！
本問卷由上海市東方肝膽外科醫(yī)院發(fā)起，旨在了解我院肝膽腫瘤等患者術后復查的規(guī)律性與健康結局，以便改進后續(xù)的隨訪和管理服務。

您的參與完全自愿，填寫信息僅用于科研和隨訪管理，不會影響您的正常診療及醫(yī)患關系。

您有權隨時退出問卷填寫，我們會嚴格保密您的個人信息，除科研團隊及倫理批準用途外，不會對外泄露。

問卷填寫大約需要 3-5分鐘，如有疑問可聯系所在科室和主診教授電話，感謝您的寶貴支持與配合！ 

是否愿意參與此次調查？
一、基本信息
您的與就診者（患者）關系
患者姓名：
請輸入患者身份證號碼：
請輸入患者的手機號碼：
請輸入緊急聯系人（可以是親屬或朋友等）手機號碼：
患者性別:
請選擇城市:
患者居住地來自
患者家庭年收入？
患者最高學歷？
患者醫(yī)療保險？
二、發(fā)現疾病與就診過程
您是第一次來我院就診嗎？
您因為什么原因來我們醫(yī)院就診？
您是否曾因為本次所患疾病，在其他醫(yī)療機構就診或接受檢查？
您為什么去醫(yī)院就診？（最初促使您去任何醫(yī)院看病的原因）
如果是因為身體不適，主要有哪些癥狀？（可多選）
這些癥狀持續(xù)了多長時間？
最近 1 周，您平均每天排便次數為：
您最近一次大便的形態(tài)與顏色是：
三、身高體重與疾病史
當前身高（厘米）
當前腰圍（厘米）
當前體重（公斤）
過去 3個月內，您的體重有明顯變化嗎？
明顯減少大約5公斤或以上
明顯增加大約5公斤或以上
您是否患有以下慢性疾??？（可多選）
您是否有肝炎病毒感染史？
目前是否在治療？
現在沒有接受治療的主要原因是什么？
您的家族中是否有人患過以下疾??？（可多選）
您目前是否在服用其他藥物？（可多選）
您是否有手術史？
四、健康行為與生活方式
您平時有哪些不良生活習慣？（可多選）
幾歲開始抽煙？
抽煙的頻率
每天抽幾根？
您平時的飲酒情況如何？
平均每次飲酒量大約是？
您是否曾在短時間內（2小時內）飲下 ≥4兩白酒或 ≥5瓶啤酒？
最近一次大量飲酒后是否曾出現以下情況？（可多選）
您平時的運動鍛煉情況如何？
（注：此處“運動”指每次持續(xù) ≥30 分鐘、中等或以上強度的身體活動，如快走、慢跑、廣場舞、打太極拳、游泳、騎車、打羽毛球等）
您平時的飲食結構如何？
您是否有以下飲食習慣？（可多選）
您平時的睡眠時長通常是？
您對自己最近1個月的總體睡眠質量滿意嗎？
您平時是否有定期體檢的習慣？
 最近一個月內，您是否出現以下睡眠問題？（可多選）
當身體出現不舒服時，您通常的做法是？
您對健康信息的關注程度如何？
您主要通過哪些渠道獲取健康信息？（可多選）
五、疾病應對行為與心理狀態(tài)
發(fā)現可能患病后，您采取了哪些行為？（可多選）
得知可能患病的消息后，您多長時間內尋求了醫(yī)療幫助？
您在等待檢查結果或就診的過程中，您有哪些行為表現？（可多選）
您在面對健康問題時，通常采用哪種應對方式？
六、治療決策與偏好
您希望在治療方案的決定中扮演什么角色？
以下哪些因素對您決定接受治療最重要？（可多選）
得知可能患病后，您的情緒狀態(tài)如何？
您最希望醫(yī)生詳細解釋哪些內容？（可多選）
請您在0-100分的刻度上標記您今天的整體健康狀態(tài)：
0 = 最差的健康狀態(tài) 
100 = 最好的健康狀態(tài)

您當前自評的分數？
感謝您的耐心填寫，您的信息將嚴格保密，祝您生活愉快！
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