孤獨癥兒童飲食行為問題及家庭喂養(yǎng)環(huán)境調查\n（父親或母親填寫）

尊敬的各位家長：

您好！歡迎您參加全省孤獨癥兒童飲食行為、膳食多樣性以及家庭喂養(yǎng)環(huán)境的問卷調查，為改善孤獨癥兒的營養(yǎng)狀況、探索更適宜的家庭喂養(yǎng)支持環(huán)境提供科學參考。本次調查為匿名填寫，由孩子的母親或父親根據(jù)實際情況作答。本次調查所有信息都將嚴格保密，請不要有任何顧慮，謝謝合作。


哈醫(yī)大六院發(fā)育行為兒科
您是否同意參與本次調查？
第一部分：基本信息
1.您孩子所在康復機構的所屬地區(qū)：

2.您孩子所在康復機構是下列哪一類機構：

3.您孩子的性別：
4.您孩子的出生日期：

5.您孩子的民族：

6.您孩子目前的身高(cm)：
7.您孩子目前的體重(kg)：
8.您孩子是否為獨生子女：
10. 1)您家庭共有___個孩子。
11. 9.您孩子首次被確診為孤獨癥時的年齡為___歲___月。

10.除了兒童孤獨癥（自閉癥），您孩子是否還有過其他診斷？

1)如果是，請選擇診斷名稱：
11.您家庭的戶口類型：
12.您的家庭類型：
13.您與孩子的關系：
14.您孩子的主要照顧者：
15.您孩子主要照顧者的年齡（周歲）：
16.您孩子主要照顧者的身高(cm)：
17.您孩子主要照顧者的體重(kg)：
1)您孩子主要照顧者的最高學歷：
2)您孩子主要照顧者的職業(yè)：
18.您孩子父親的最高學歷：
19.您孩子父親的職業(yè)：
20.您孩子父親的工作類型：
21.您孩子母親的最高學歷：
22.您孩子母親的職業(yè)：
23.您孩子母親的工作類型：
24.過去一年，您家庭的平均月收入約為（元）：

第二部分：兒童飲食情況

請您閱讀以下描述，根據(jù)您孩子的實際情況選擇合適的選項。

A部分：飲食行為與偏好
  • 從不
  • 很少
  • 有時
  • 經(jīng)常
  • 總是
1.吃飯時哭鬧或尖叫。
2.吃飯時將臉或身體遠離食物。
3.坐在餐桌旁直到吃完飯。
4.吐掉吃過的食物。
5.吃飯時易怒。
6.吃飯時自殘。
7.吃飯時搞破壞。
8.吃飯時緊閉嘴巴。
9.靈活安排吃飯時間。
10.愿意嘗試新食物。
11.不喜歡并且絕不會吃某些食物。
12.每餐都喜歡相同的食物。
13.進食的食物種類豐富。
14.喜歡以特定方式儲存的食物，如冷飲等。
15.喜歡以特定方式烹飪的食物，如油炸食品等。
B部分：特定偏好
  • 從不
  • 很少
  • 有時
  • 經(jīng)常
  • 總是
1.拒絕吃需要大量咀嚼的食物。
2.喜歡“松脆”的食物。
3.只喜歡甜食。

第三部分：膳食多樣性

請您仔細回憶過去24小時內，您的孩子是否食用過以下食物。如果您的孩子食用了由多種食材制成的混合食物，請將該食物中包含的所有主要食材類別都勾選出來。例如：孩子吃了白菜豬肉餡餃子，您需要同時勾選：面粉（來自餃子皮），肉類（來自豬肉餡），蔬菜（來自白菜）。
  • 是
  • 否
1.谷類、薯類和淀粉類（如大米、小麥面粉、玉米、紅薯等）
2.新鮮蔬菜和純菜汁（如柿子、黃瓜、菠菜、胡蘿卜、西蘭花等，但不包括腌制蔬菜，如泡菜、咸菜等）
3.新鮮水果和純果汁（如蘋果、香蕉、橘子、西瓜等，但不包括蜜餞、果脯等）
4.豆類和堅果類（如黃豆、豆腐、花生、核桃等）
5.肉類（如豬肉、牛肉、雞肉、內臟等）
6.魚類（如鯽魚、帶魚、蝦、水產(chǎn)品等）
7.蛋類（如雞蛋、鴨蛋、鵪鶉蛋、鵝蛋等）
8.奶類（如牛奶、酸奶、奶酪、奶粉等，但不包括含乳飲料，如AD鈣奶、優(yōu)酸乳等）
9.加工食品類（如含糖飲料、膨化食品、高糖高油糕點、冰淇淋等）
10.營養(yǎng)補充劑（如維生素、礦物質等）
1）您孩子使用的營養(yǎng)補充劑種類具體為：

第四部分：家庭喂養(yǎng)情況

請您閱讀以下描述，根據(jù)您孩子的實際情況選擇合適的選項。

A部分：喂養(yǎng)行為
  • 從不
  • 很少
  • 有一半時間
  • 大多數(shù)時候
  • 總是
1.當您的小孩在家吃飯時，多少時候是由您負責喂他/她？
2.有多少時候是由您負責決定小孩吃多少（分量）？
3.有多少時候是由您負責決定小孩吃什么食物種類？
4.當您不在身邊時，您是否擔心孩子吃太多？
5.您是否擔心孩子為了保持理想體重而節(jié)制飲食？
6.您是否擔心您的孩子超重？
7.您會監(jiān)督小孩吃甜食嗎？
8.您會監(jiān)督小孩吃零食嗎？
9.您會監(jiān)督小孩吃高脂食品嗎？
10.您會監(jiān)督小孩喝飲料嗎？
B部分：體重感知
  • 非常瘦
  • 有點瘦
  • 不胖不瘦
  • 有點胖
  • 非常胖
1.您兒童時期（6~12歲）的體重情況是：
2.您少年時期（13~18歲）的體重情況是：
3.您20歲時的體重情況是：
4.您的小孩在1歲時的體重情況是：
5.您的小孩在學步時的體重情況是：
6.您的小孩現(xiàn)在的體重情況是：
C部分：喂養(yǎng)策略
  • 完全不同意
  • 不同意
  • 中立
  • 同意
  • 完全同意
1.我必須保證我的小孩不會吃太多甜食。
2.我必須保證我的小孩不會吃太多的高脂食物。
3.我有意識地不讓我的小孩接觸某些食物。
4.我必須保證我的小孩不會吃太多他/她特別喜歡吃的食物。
5.我的小孩必須每次都要吃光他/她碗里所有的飯菜。
6.我必須特別小心，以確保我的小孩吃飽。
7.即使孩子說不餓，我也會強迫他/她吃。
8.如果我不管著小孩的飲食，他/她會吃很少。
9.如果孩子表現(xiàn)好，我會獎勵給他/她甜食。
10.我會給我的小孩他/她喜歡吃的食品，來鼓勵他/她好好表現(xiàn)。

第五部分：家庭親密度與適應性

請您按照實際情況選擇合適的選項（這里所指的家庭是指與您共同食宿的小家庭）。
  • 從不
  • 很少
  • 有時
  • 經(jīng)常
  • 總是
1.在有難處的時候，家庭成員都會盡最大的努力相互支持。
2.在我們的家庭中每個成員都可以隨便發(fā)表自己的意見。
3.我們家的成員比較愿意與朋友而不是與家人商討個人問題。
4.每個家庭成員都參與做出重大的家庭決策。
5.所有家庭成員聚集在一起進行活動。
6.對于長輩的教導，晚輩可以發(fā)表自己的意見。
7.在家里，有事大家一起做。
8.家庭成員一起討論問題，并對問題的解決感到滿意。
9.家庭成員與朋友的關系比家庭成員之間的關系更密切。
10.在家庭中，我們輪流分擔不同的家務。
11.家庭成員之間都熟悉每個成員的親密朋友。
12.家庭狀況有變化時，家庭平常的生活規(guī)律和家規(guī)很容易有相應的改變。
13.家庭成員要做決策時，喜歡與家人一起商量。
14.當家庭中出現(xiàn)矛盾時，成員間相互謙讓取得妥協(xié)。
15.在我們家，娛樂活動都是全家一起去做的。
16.在解決問題時，孩子們的建議能夠被接受。
17.家庭成員之間的關系是非常密切的。
18.我們家的家教是合理的。
19.在家中，每個成員習慣單獨活動。
20.我們家喜歡用新方法去解決遇到的問題。
21.家庭成員都能按家庭所做的決定去做事。
22.在我們家，每個成員都分擔家庭義務。
23.家庭成員喜歡在一起度過業(yè)余時間。
24.盡管家里有人有這樣的想法，家庭的生活規(guī)律和家規(guī)還是難以改變。
25.家庭成員都很主動向家里其他人談自己的心里話。
26.在家里，家庭成員可以隨便提出自己的要求。
27.在家庭中，每個家庭成員的朋友都會受到極為熱情的接待。
28.當家庭產(chǎn)生矛盾時，家庭成員會把自己的想法藏在心里。
29.在家里，我們更愿意分開做事，而不太愿意和全家人一起做。
30.家庭成員可以分享彼此的興趣和愛好。
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