大學生家庭經(jīng)濟狀況與生活情況調(diào)查問卷

親愛的同學：

       本問卷旨在了解大學生在校期間的生活與經(jīng)濟狀況，為學校完善貧困生認定機制提供參考。所有信息僅用于統(tǒng)計分析，請根據(jù)實際情況如實填寫。感謝您的支持與配合！

第一部分:基本信息
1. 住院號
2. 病房
3. 住院名字
4. 姓名
5. 出生日期
6. 出生體重
7. 出生胎齡
8. 性別
9. 娩出方式
10. 分娩具體胎數(shù)
11. 5分鐘Apagar評分(0正常(8-10分，1輕度(4-7分)，2重度(0-3分)))
12. 腸內(nèi)營養(yǎng):
13. 腸外營養(yǎng):
14. 喂養(yǎng)方式:
15. 敗血癥:
16. 輸血:
17. 吸氧:
18. 新生兒高血糖:
19. 神經(jīng)系統(tǒng):
20. 呼吸系統(tǒng):
21. 心血管系統(tǒng):
22. 消化系統(tǒng):
23. 血液系統(tǒng):
第二部分:母孕期信息
24. 胎盤早剝:
25. 胎膜早破:
26. 子宮內(nèi)膜炎(羊膜絨毛炎):
27. 母體感染:
28. 孕期高血壓:
29. 子癇:
30. 孕期糖尿病:
31. 孕母激素應用情況:
第三部分:壞死性小腸結(jié)腸炎NEC
32. NEC確診時間:
33. NEC的干預方式(0內(nèi)科干預:1外科干預)
第五部分:早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病ROP
34. 有無ROP(0無，1有)
35. ROP首次確診病變
36. ROP有無干預
37. ROP無干預最重時間:
38. ROP無干預最重病變情況:
39. 標題
40. ROP干預方式
更多問卷 復制此問卷