社區(qū)老年人安全用藥調(diào)查問(wèn)卷

1、您的性別

①男②女

2、您的年齡是

3、您以前從事的職業(yè)是

①無(wú)業(yè)②農(nóng)民③工人④商人⑤干部⑥知識(shí)分子⑦醫(yī)務(wù)人員⑧其他

4、您子女的職業(yè)是

①無(wú)業(yè)②農(nóng)民③工人④商人⑤干部⑥知識(shí)分子⑦醫(yī)務(wù)人員⑧其他⑨無(wú)子女

5、您的醫(yī)療保險(xiǎn)類(lèi)型

①完全自費(fèi)②新農(nóng)合③城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)④其他保險(xiǎn)

6、您的居住情況

①獨(dú)居，孩子住的很遠(yuǎn)，偶爾回來(lái)②獨(dú)居，孩子經(jīng)?；貋?lái)③和老伴一起居住④和孩子一起居住⑤住老年護(hù)理院或養(yǎng)老院⑥其他

7、居住區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生條件

①無(wú)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)②有衛(wèi)生站③有基層門(mén)診④有醫(yī)院

8、您的藥品來(lái)源：

①醫(yī)院②藥店③診所④朋友贈(zèng)送⑤廠家促銷(xiāo)⑥社區(qū)保健站⑦其他

9、您用藥時(shí)會(huì)注意藥品的生產(chǎn)日期、保質(zhì)期嗎?

①基本不看②有時(shí)會(huì)看③經(jīng)?？?/label>

10、您定期整理藥箱，把過(guò)期的藥丟掉嗎?剛過(guò)期的藥物您還會(huì)服用嗎?

①會(huì)，會(huì)②會(huì)，不會(huì)③不會(huì)，會(huì)④不會(huì)，不會(huì)

11、您購(gòu)買(mǎi)藥品的主要途徑是?

①各類(lèi)廣告推銷(xiāo)②憑自己經(jīng)驗(yàn)購(gòu)買(mǎi)③去藥店有銷(xiāo)售人員推薦購(gòu)買(mǎi)④家人幫助購(gòu)買(mǎi)⑤醫(yī)生處方藥

12、你自行用藥的頻率是

①全部自行用藥②經(jīng)常自行用藥③偶爾自行用藥④完全聽(tīng)醫(yī)生的按醫(yī)囑服藥

13、您何時(shí)自行用藥?（可多選）

①感冒②咳嗽③腰腿疼④失眠⑤乏力⑥高血壓⑦糖尿病⑧胃腸道不適⑨其他

14、您曾經(jīng)自行使用的藥物種類(lèi)有（可多選)

①維生素類(lèi)②感冒藥③止咳藥④抗生素⑤解熱鎮(zhèn)痛藥⑥激素類(lèi)⑦止瀉藥⑧中藥⑨保健品藥物⑩其他

15、您是否會(huì)注意吃藥時(shí)的一些禁忌?（比如飯前或飯后，忌辛辣等）

①不會(huì)②有時(shí)會(huì)③都會(huì)注意

16、您用藥時(shí)能否按照醫(yī)囑按時(shí)按量、從不間斷呢?

①不能做到②偶爾能做到③基本能做到④完全能做到

17、您會(huì)買(mǎi)廣告中的藥品嗎?

①經(jīng)常買(mǎi)②偶爾會(huì)買(mǎi)③從沒(méi)買(mǎi)過(guò)

18、您獲取藥品使用安全等相關(guān)知識(shí)的途徑是

①老人院書(shū)面宣傳②電視報(bào)紙等③公益講座④其他

19、您最能接受且認(rèn)為最有效的藥品安全宣傳方式

①專(zhuān)題講座②黑板報(bào)、海報(bào)版等宣傳③定期現(xiàn)場(chǎng)宣傳④有獎(jiǎng)問(wèn)答等過(guò)關(guān)類(lèi)節(jié)目

20、您生活中最關(guān)心的藥品安全問(wèn)題是

①藥品的審批、監(jiān)管機(jī)制②購(gòu)買(mǎi)安全藥品的途徑③辨別偽劣藥品的方法④科學(xué)服藥與服藥禁忌

21、您用過(guò)偏方藥嗎?

①用過(guò)②從沒(méi)用過(guò)

22、你選擇自行用藥的方式是

①服藥②肌肉注射類(lèi)藥物③靜脈用藥

23、您用藥的藥物來(lái)源是

①各類(lèi)廣告推銷(xiāo)②憑自己經(jīng)驗(yàn)購(gòu)買(mǎi)③去藥店有銷(xiāo)售人員推薦購(gòu)買(mǎi)④家人幫助購(gòu)買(mǎi)⑤醫(yī)生處方藥

24、醫(yī)生給您開(kāi)的藥，您遵醫(yī)囑用藥的情況最符合的是

①完全遵醫(yī)囑服用②按時(shí)服用，但是劑量會(huì)調(diào)整③按劑量服用，但有時(shí)不能按時(shí)服藥④完全隨意服用

25、您自主用藥后的效果最常出現(xiàn)的是

①能夠達(dá)到自己預(yù)想的效果②有時(shí)能夠達(dá)到預(yù)期的效果③達(dá)到自己需要效果的同時(shí)出現(xiàn)副作用④沒(méi)有任何效果⑤只出現(xiàn)了副作用⑥效果不理想，需要去醫(yī)院看病

26、您是否知道你選用的藥物會(huì)出現(xiàn)的不良反應(yīng)?

知道不知道

27、用藥后有無(wú)不良反應(yīng)

①經(jīng)常有②有時(shí)有③偶爾有④從來(lái)沒(méi)有

28、當(dāng)癥狀緩解后您經(jīng)常

①停藥②間斷用藥，想起來(lái)就吃③繼續(xù)用藥④聽(tīng)醫(yī)生的

29、您選擇的藥物的標(biāo)準(zhǔn)是（可多選）

①只要能起到治療作用就證明藥物選的對(duì)②要選擇物美價(jià)廉的藥物③要選擇副作用小的藥物④要選擇最新的產(chǎn)品⑤要選擇以前用過(guò)有效的藥物⑥按照醫(yī)囑拿藥

30、您選擇自行用藥的原因是（可多選）

①自己吃點(diǎn)藥就行，不用看醫(yī)生②去醫(yī)院看病太貴、麻煩③我以前吃這種藥的效果挺好，以后出現(xiàn)類(lèi)似的問(wèn)題，吃著中藥肯定沒(méi)問(wèn)題④醫(yī)生開(kāi)的藥我覺(jué)得不適合我⑤其他

31、您對(duì)于老人“安全用藥”方面有什么意見(jiàn)或建議嗎?

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