多民族地區(qū)留守兒童心理健康狀況調(diào)查問卷
尊敬的同學(xué):你好!本問卷旨在了解你的生活和心理狀況:所有數(shù)據(jù)僅用于學(xué)術(shù)研究:請放心如實(shí)填寫。答案無對錯之分:感謝你的支持與配合!該問卷僅需大約3分鐘完成,謝謝支持。
1. 你的性別
男
女
2. 你的民族
漢族
彝族
回族
苗族
其他(請注明)
3. 你的年級
小學(xué)低年級(1-3年級)
小學(xué)高年級(4-6年級)
初中
4. 目前與你共同生活的人
父親
母親
祖父母/外祖父母
其他(請注明)
5. 父母外出務(wù)工的時間大約是多久
半年以內(nèi)
1-2年
3-5年
5年以上
6. 父母外出務(wù)工的地點(diǎn)
省內(nèi)其他城市
省外
國外
7. 你與父母多久聯(lián)系一次
每天
周1-2次
每月1-2次
很少聯(lián)系
8. 聯(lián)系的主要方式是
電話
視頻通話
微信
寫信
其他
9. 父母外出務(wù)工后,你的生活水平
明顯提高
基本不變
有所下降
不清楚
10. 與你共同生活的監(jiān)護(hù)人是否了解你的學(xué)習(xí)情況
經(jīng)常關(guān)心
偶爾詢問
很少過問
從不關(guān)心
11. 你是否愿意和監(jiān)護(hù)人分享心事
非常愿意
比較愿意
不太愿意
完全不愿意
12. 你認(rèn)為自己的學(xué)習(xí)成績
優(yōu)秀
良好
中等
較差
非常差
13. 學(xué)習(xí)上遇到困難時,你會
向老師求助
找同學(xué)幫忙
自己解決
無人可求助
14. 在學(xué)校中,你是否感到開心
總是
經(jīng)常
偶爾
很少
從不
15. 你在學(xué)校是否有好朋友
有很多
有幾個
只有1個
幾乎沒有
16. 你是否經(jīng)常感到孤獨(dú)
總是
經(jīng)常
偶爾
很少
從不
17. 你是否容易擔(dān)心或焦慮
總是
經(jīng)常
偶爾
很少
從不
18. 當(dāng)你不開心時,你會選擇
找人傾訴
寫日記
做其他事轉(zhuǎn)移注意力
憋在心里
其他
19. 你是否曾有過傷害自己或不想活的想法
從未有過
偶爾閃過
經(jīng)常出現(xiàn)
正在經(jīng)歷
20. 你是否希望學(xué)校或社區(qū)提供心理健康輔導(dǎo)
非常希望
希望
無所謂
不希望
21. 你最希望得到的幫助是
學(xué)習(xí)輔導(dǎo)
心理疏導(dǎo)
生活照顧
與父母團(tuán)聚
其他
22. 你對未來的生活感到
充滿信心
比較迷茫
擔(dān)憂害怕
沒有想法
23. 其他補(bǔ)充內(nèi)容
關(guān)閉
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