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滑縣短托養(yǎng)老服務(wù)調(diào)查問卷（老年人版）
尊敬的長輩：
您好！我是滑縣一中高一學(xué)生，正在做滑縣短托養(yǎng)老服務(wù)的調(diào)查。想聽聽您對這種“臨時住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，解決短期照料需求”服務(wù)的想法，幫大家把養(yǎng)老服務(wù)做得更合心意。問卷匿名且簡單易答，您可放心填寫，感謝您的配合！
一、基本信息
1.?您的性別：
A. 男
B. 女
2.?您的年齡：
A. 60-69歲
B. 70-79歲
C. 80-89歲
D. 90歲及以上
3.?您的身體狀況：
A. 健康，生活能完全自理
B. 基本自理，需少量協(xié)助（如購物、就醫(yī)）
C. 半失能，需部分護(hù)理（如穿衣、洗漱協(xié)助）
D. 失能，需全面護(hù)理
4.?您的居住方式：
A. 與子女/親屬同住
B. 獨(dú)居
C. 與配偶同住，無子女共同居住
二、認(rèn)知與接受度
1.?您是否聽說過“短托養(yǎng)老”（比如子女外出、自己生病時，短期住到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，有人照顧）？
A. 沒聽說過
B. 聽說過，但不清楚具體是啥
C. 知道一點
D. 很清楚
2.?如果有需要，您是否愿意嘗試短托養(yǎng)老服務(wù)？
A. 非常愿意
B. 愿意試試
C. 不確定
D. 不愿意
3.?您不愿意嘗試的主要原因是（可多選，愿意可填“無”）？
A. 不習(xí)慣陌生環(huán)境
B. 擔(dān)心被人說“子女不孝順”
C. 覺得服務(wù)不好/不專業(yè)
D. 費(fèi)用太貴
E. 不想麻煩家人
F. 其他（請注明）
三、服務(wù)需求與偏好
1.?什么情況下您會考慮選擇短托服務(wù)（可多選）？
A. 子女出差/旅行，沒人照顧我
B. 自己生病/做完手術(shù)，需要專業(yè)護(hù)理
C. 家里沒人做飯/打掃，想臨時有人照料
D. 想認(rèn)識新朋友、參加文娛活動
E. 其他（請注明）
2.?您希望短托機(jī)構(gòu)提供哪些服務(wù)（可多選）？
A. 合口味的營養(yǎng)餐（軟爛、易消化）
B. 日常起居協(xié)助（穿衣、洗漱、如廁）
C. 身體檢查、吃藥提醒、簡單康復(fù)訓(xùn)練
D. 房間清潔、衣物洗滌
E. 下棋、唱歌、書法、看電影等文娛活動
F. 有人陪聊天、解悶
3.?您希望短托機(jī)構(gòu)離您家多遠(yuǎn)？
A. 1公里以內(nèi)
B. 1-3公里
C. 3-5公里
D. 5公里以上也可以
4.?您能接受的短托服務(wù)日均費(fèi)用范圍是？
A. 100元及以下
B. 101-200元
C. 201-300元
D. 300元以上
四、意見與建議
1.?您對短托機(jī)構(gòu)的居住環(huán)境有什么要求（可多選）？
A. 房間干凈、通風(fēng)好
B. 有適老化設(shè)施（扶手、防滑地板等）
C. 安靜不吵鬧
D. 采光好
E. 能自己做飯/點餐
2.?您希望護(hù)理人員具備哪些特點（可多選）？
A. 有耐心、態(tài)度好
B. 手腳麻利、做事細(xì)心
C. 懂醫(yī)療護(hù)理知識
D. 會說本地話
3.?您對滑縣開展短托養(yǎng)老服務(wù)還有什么想說的？
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