廣西邊境地區(qū)留守兒童心理健康現(xiàn)狀調(diào)查問(wèn)卷

親愛(ài)的同學(xué)：你好！為了解廣西邊境地區(qū)留守兒童的心理健康狀況，我們開(kāi)展此次問(wèn)卷調(diào)查。問(wèn)卷答案沒(méi)有對(duì)錯(cuò)之分，你的真實(shí)想法對(duì)我們非常重要。問(wèn)卷采用匿名形式，所有數(shù)據(jù)僅用于研究，嚴(yán)格保護(hù)你的隱私，請(qǐng)放心填寫。感謝你的支持與配合！

一、基本情況調(diào)查

1. 你的性別

男女

2. 你的年齡

6-8歲9-10歲11-13歲14-16歲

3. 你的民族

壯族漢族水族其他

4. 其他民族請(qǐng)注明

5. 你家庭日常主要使用的語(yǔ)言

僅漢語(yǔ)僅壯語(yǔ)壯漢雙語(yǔ)其他

6. 其他語(yǔ)言請(qǐng)注明

7. 你父母的外出務(wù)工情況

父母雙方都外出務(wù)工父親外出務(wù)工，母親在家母親外出務(wù)工，父親在家父母都不外出務(wù)工

8. 父母外出務(wù)工的時(shí)長(zhǎng)

不足1年1-3年3-5年5年以上

9. 父母平均每年回家的次數(shù)

3次及以上1-2次不到1次從未回家

10. 你平時(shí)主要和誰(shuí)一起生活（監(jiān)護(hù)人）

祖父母外祖父母親戚自己獨(dú)立生活其他

11. 其他監(jiān)護(hù)人請(qǐng)注明

12. 你的監(jiān)護(hù)人主要使用的語(yǔ)言

僅漢語(yǔ)僅壯語(yǔ)壯漢雙語(yǔ)其他

13. 監(jiān)護(hù)人其他語(yǔ)言請(qǐng)注明

14. 你所在的學(xué)校類型

鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心學(xué)校村落學(xué)校民族學(xué)校其他

15. 其他學(xué)校類型請(qǐng)注明

16. 你所在的學(xué)校是否開(kāi)設(shè)心理健康教育課程

每周至少1節(jié)每月至少1節(jié)偶爾開(kāi)設(shè)（一學(xué)期1-2次）從未開(kāi)設(shè)

17. 你所在的學(xué)校是否有專門的心理老師

有專職心理老師有兼職心理老師（由其他學(xué)科老師兼任）沒(méi)有

18. 你所在的學(xué)校是否開(kāi)設(shè)民族文化相關(guān)課程（如壯族歌圩文化、水族海洋文化等）

每周至少1節(jié)每月至少1節(jié)偶爾開(kāi)展相關(guān)活動(dòng)（一學(xué)期1-2次）從未開(kāi)設(shè)也未開(kāi)展相關(guān)活動(dòng)

19. 你是否參加過(guò)社區(qū)組織的針對(duì)留守兒童的關(guān)愛(ài)活動(dòng)（如心理輔導(dǎo)、興趣班等）

經(jīng)常參加（每月1-2次及以上）偶爾參加（一學(xué)期1-2次）從未參加

20. 你的家庭是否享受過(guò)政府針對(duì)留守兒童的專項(xiàng)補(bǔ)貼或幫扶政策

享受過(guò)（如助學(xué)金、生活補(bǔ)助等）未享受過(guò)不清楚

二、心理健康現(xiàn)狀調(diào)查

（一）情緒與情感狀態(tài)

21. 你是否經(jīng)常感到不開(kāi)心、情緒低落

幾乎每天都這樣經(jīng)常這樣偶爾這樣很少這樣從未這樣

22. 你是否經(jīng)常擔(dān)心一些事情，難以放松

幾乎每天都這樣經(jīng)常這樣偶爾這樣很少這樣從未這樣

23. 你是否經(jīng)常感到孤獨(dú)，覺(jué)得沒(méi)有人理解自己

幾乎每天都這樣經(jīng)常這樣偶爾這樣很少這樣從未這樣

24. 當(dāng)你想念父母時(shí)，你的心情會(huì)怎樣

非常難過(guò)，忍不住哭有點(diǎn)難過(guò)，提不起精神沒(méi)什么特別的感覺(jué)會(huì)想辦法聯(lián)系他們，之后心情會(huì)好一些

25. 參加壯族歌圩、水族哈節(jié)等民族文化活動(dòng)后，你的心情會(huì)

變得非常開(kāi)心變得比較開(kāi)心和之前沒(méi)什么變化感覺(jué)更無(wú)聊了

（二）行為表現(xiàn)

26. 你是否有過(guò)逃課、逃學(xué)的情況

多次（3次及以上）偶爾（1-2次）從未有過(guò)

27. 你是否經(jīng)常和同學(xué)發(fā)生爭(zhēng)吵或打架

多次（3次及以上）偶爾（1-2次）從未有過(guò)

28. 遇到不開(kāi)心的事情時(shí)，你通常會(huì)

自己一個(gè)人悶在心里，不跟別人說(shuō)找好朋友或同學(xué)傾訴找老師或監(jiān)護(hù)人傾訴通過(guò)聽(tīng)音樂(lè)、畫畫等方式緩解

29. 你是否經(jīng)常拒絕參加學(xué)?；虬嗉?jí)組織的集體活動(dòng)

幾乎每次都拒絕經(jīng)常拒絕偶爾拒絕很少拒絕從不拒絕

（三）社交能力

30. 你是否能輕松地和同學(xué)交朋友

很容易，有很多好朋友比較容易，有幾個(gè)好朋友不太容易，朋友很少很難，幾乎沒(méi)有朋友

31. 因?yàn)檎Z(yǔ)言差異（比如你說(shuō)壯語(yǔ)，同學(xué)說(shuō)漢語(yǔ)），你是否不敢和同學(xué)交流

經(jīng)常這樣偶爾這樣很少這樣從未這樣

32. 在課堂上，你是否愿意主動(dòng)舉手回答老師的問(wèn)題

經(jīng)常主動(dòng)舉手偶爾主動(dòng)舉手很少主動(dòng)舉手，除非老師點(diǎn)名從不主動(dòng)舉手

33. 當(dāng)同學(xué)遇到困難時(shí)，你是否會(huì)主動(dòng)幫忙

經(jīng)常主動(dòng)幫忙偶爾主動(dòng)幫忙很少幫忙從不幫忙

（四）學(xué)業(yè)心理

34. 你對(duì)學(xué)習(xí)的興趣如何

非常感興趣，喜歡學(xué)習(xí)新知識(shí)比較感興趣，能按時(shí)完成學(xué)習(xí)任務(wù)不太感興趣，只是為了應(yīng)付老師和監(jiān)護(hù)人完全沒(méi)興趣，不想學(xué)習(xí)

35. 你是否經(jīng)常擔(dān)心考試成績(jī)不好

幾乎每次考試前都擔(dān)心重要考試前會(huì)擔(dān)心偶爾擔(dān)心從不擔(dān)心

36. 遇到不會(huì)做的題目時(shí)，你通常會(huì)

自己鉆研，直到弄懂找同學(xué)幫忙找老師幫忙不管它，放著不做

37. 你覺(jué)得學(xué)習(xí)壓力大嗎

壓力很大，經(jīng)常感到焦慮有一定壓力，但能承受壓力很小沒(méi)有壓力

三、影響因素調(diào)查

（一）家庭因素

38. 你平均每周和父母通過(guò)電話、視頻等方式溝通的次數(shù)

3次及以上1-2次不到1次幾乎不溝通

39. 和父母溝通時(shí)，你們主要聊的內(nèi)容是

學(xué)習(xí)情況生活中的趣事或煩惱父母的工作情況沒(méi)什么話題，只是簡(jiǎn)單問(wèn)候幾句

40. 你的監(jiān)護(hù)人是否會(huì)經(jīng)常關(guān)心你的學(xué)習(xí)情況（如檢查作業(yè)、詢問(wèn)考試成績(jī)）

每天都關(guān)心經(jīng)常關(guān)心（每周2-3次）偶爾關(guān)心（每月1-2次）從不關(guān)心

41. 你的監(jiān)護(hù)人是否會(huì)教你本民族的語(yǔ)言、習(xí)俗或傳統(tǒng)技藝

經(jīng)常教偶爾教很少教從不教

（二）學(xué)校因素

42. 你和老師的關(guān)系怎么樣

非常好，有事情愿意跟老師說(shuō)比較好，能和老師正常交流一般，沒(méi)什么特別的交流不好，害怕和老師說(shuō)話

43. 當(dāng)你在學(xué)習(xí)或生活中遇到困難時(shí)，是否會(huì)主動(dòng)找老師幫忙

經(jīng)常主動(dòng)找老師偶爾主動(dòng)找老師很少找老師，除非老師發(fā)現(xiàn)從不找老師

44. 你覺(jué)得學(xué)校的學(xué)習(xí)環(huán)境對(duì)你的學(xué)習(xí)有幫助嗎

幫助很大有一定幫助幫助不大沒(méi)有幫助

（三）社會(huì)因素

45. 你對(duì)自己生活的社區(qū)是否有安全感

非常有安全感比較有安全感一般不太有安全感非常沒(méi)有安全感

46. 你是否了解社區(qū)或政府為留守兒童提供的幫助（如心理咨詢、活動(dòng)場(chǎng)地等）

很了解，并且享受過(guò)相關(guān)幫助了解一些，但沒(méi)享受過(guò)不太了解完全不了解

47. 你是否希望獲得更多來(lái)自社區(qū)或社會(huì)的幫助（如心理輔導(dǎo)、興趣培養(yǎng)等）

非常希望比較希望無(wú)所謂不希望

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