小學留守兒童心理健康問題調查
親愛的同學：
你好！
這是一份針對留守兒童家庭背景及其心理健康的研究問卷。我們非常看重您的意見，并邀請您依據自身經歷和感覺真誠填寫此問卷。請您放心，您的回答將僅作為學術調研之用，且完全匿名，我們承諾保護您的個人隱私和數據安全。 感謝您的時間和合作！祝你健康成長，學業(yè)有成！
1. 性別
男
女
2. 年齡:
3. 年級:
4. 你是否為留守兒童
A.是
B.否
5. 你的家人有誰外出打工?
A.父親外出打工
B.母親外出打工
C.父母都出去打工
D.沒有外出打工
6. 你的家庭結構是怎樣的?
A.單親家庭
B.雙親家庭
C.其他
7. 你的家庭經濟狀況如何?
A.好
B.一般
C.差
8. 留守期間你由誰照顧?（留守兒童回答）
A.爺爺奶奶
B.外公外婆
C.其他親戚
D.單親
E.自我監(jiān)護
F.住校
9. 留守期間你和監(jiān)護人在一起生活會產生矛盾嗎?（留守兒童回答）
A.會
B.不會
C.偶爾
D.不確定
10. 你是否感到父母角色的缺失?（留守兒童回答）
A.是
B.否
11. 你認為目前監(jiān)護人是否能夠滿足你的各種需求（包括生活、心理）?
A.是
B.否
12. 你覺得父母長期不在家對你目前的生活關心嗎?（留守兒童回答）
A.很關心
B.比較關心
C.不關心
13. 留守期間你如何和父母聯系?（留守兒童回答）
A.電話
B.微信
C.不聯系
14. 你父母外出打工多久和你聯系一次?（留守兒童回答）
A.一周內
B.1個月
C.2—6 個月
D.7—12 個月
E.從未聯系過
15. 你父母外出打工多久回來一次?（留守兒童回答）
A.一個月
B.半年
C.一年
D.一年以上
16. 你認為父母不在身邊對留守兒童影響最大的是?（留守兒童回答）
A.孤獨
B.生活沒人照顧
C.學習沒人監(jiān)督
D.有心事無處訴說
E.受同齡人欺辱
17. 你是否覺得留守經歷對你在學習上造成了困難?（留守兒童回答）
A.是
B.否
18. 你是否有在課堂上注意力不集中的情況?
A.是
B.否
19. 你是否因為家庭問題而影響了學業(yè)?
A.是
B.否
20. 你對你目前在校的成績滿意嗎?
A.滿意
B.不滿意
C.無所謂，沒感覺
21. 你能及時完成老師布置的作業(yè)嗎?
A.能完成
B.偶爾完成
C.大部分能完成
D.不能完成
22. 你是否認為留守經歷讓你在某些方面有所不同?（留守兒童回答）
A.是
B.否
23. .你是否會因為留守經歷而感到自卑?（留守兒童回答）
A.是
B.否
24. 你是否覺得自己在某些方面比其他人強?
A.是
B.否
25. 你的目標是（教育期望）
A.初中以下
B.高中或中專
C.大學及以上
26. 你的目標是（職業(yè)期望）?
A.專業(yè)技術人員（教師、警察、公務員）
B.干部
C.工人
D.商業(yè)服務業(yè)人員
E.農民
F.其他人員
27. 如果考試沒考好，大多情況下你認為是什么原因造成的?
A.自己平時不夠努力
B.沒有老師和家長指導
C.客觀原因
D.自己能力不行
28. 你認為刻苦學習是為了什么?
A.幫助父母，得到更好的生活
B.改變命運
C.獲取知識
D.其他
29. 如果因為做錯一點小事而被老師和家長批評，你會怎么做?
A.承認錯誤，下次不再犯
B.有點氣憤，但只在心里想
C.無所謂，聽完就算
D.當面頂撞，對著干
30. 你是否經常感到焦慮或不安?
A.是
B.否
31. 在留守期間，你是否感到過壓力過大?（留守兒童回答）
A.是
B.否
32. 你對父母外出打工的態(tài)度?（留守兒童回答）
A.支持
B.不支持
C.無所謂
33. 你會用哪種方式來緩解自己的負面情緒?
A.跟父母訴說
B.跟老師訴說
C.跟同學朋友訴說
D.誰也不說，反正誰也不理解我
E.和關心自己的知心人訴說
34. 遇到哪些事情會讓你感到開心?
A.父母在家陪伴
B.自己一人玩耍
C.老師很少關注
D.同學疏遠
35. 你覺得學校對你的關心程度如何?
A.很關心
B.很少關心
C.不關心
36. 學校是否有專門的心理輔導老師?
A.是
B.否
37. 學校是否開展心理健康教育課程?
A.是
B.否
38. 學校是否經常開展課外活動?
A.是
B.否
39. 你認為社會對留守兒童提供了幫助嗎?
A.沒有任何幫助
B.很少幫助
C.很大幫助
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