永州市老年人養(yǎng)老服務需求調查問卷

市民朋友們大家好：

       感謝您在百忙之中參與此次問卷調查，本次問卷由永州市民政局發(fā)起，采用不記名方式，主要目的是問策于需、問需于民，收集調查全市老年人養(yǎng)老服務需求，結果僅用于養(yǎng)老服務政策優(yōu)化調整。感謝廣大市民朋友們的積極配合！

一、基礎信息?
1.您居住的地區(qū):
2.您家中目前有幾位60歲以上老年人?
3.您/家中老年人年齡?（可多選）
4.您/家中老年人的戶籍?
5.您/家中老年人的居住方式?
6.您/家中老年人收入來源?
7.您/家中老年人每人每月可支配收入?
二、健康與照護情況
8.您/家中老年人的身體健康狀況?（兩位以上老年人可多選）
9.您/家中老年人是否患有以下慢性疾病?（可多選）
10.您/家中老年人每人平均每年需去醫(yī)院就診的次數(shù)?
11.您/家中老年人日常生活能力（能否自主吃飯、穿衣、洗澡、行走等）?
12.您/家中老年人是否需要長期照護?
13.您/家中老年人的主要照護者是?
三、養(yǎng)老服務需求與消費
14.以下養(yǎng)老模式，您家庭接受哪種?（可多選）
15.您家庭有無購買/享受過以下專業(yè)養(yǎng)老服務?（可多選）
16.您家庭每人每月養(yǎng)老照護方面的支出金額?
17.若考慮入住養(yǎng)老機構，優(yōu)先考慮的因素?（可多選）
18.若選擇居家養(yǎng)老，希望獲得的上門服務?（可多選）
19.您家庭愿意承受的每人每月購買養(yǎng)老服務金額?
四、政策知曉與服務評價
20.以下養(yǎng)老服務政策您知曉哪些?（可多選）
21.您周邊有哪些養(yǎng)老服務設施?（可多選）
22.您對當前養(yǎng)老服務現(xiàn)況是否滿意?
23.您對我市養(yǎng)老服務發(fā)展和老齡事業(yè)的意見建議:
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