無錫市人民醫(yī)院醫(yī)藥代表入院拜訪預(yù)約登記表
請掃碼填寫，預(yù)約信息將提交至醫(yī)院管理部門審核，未經(jīng)預(yù)約者禁止在我院進行相關(guān)活動。
1. 姓名
2. 所屬公司
3. 職位
4. 聯(lián)系電話
5. 醫(yī)藥代表備案/執(zhí)業(yè)證號
6. 身份證號
7. 計劃拜訪日期
8. 拜訪科室
A、藥學部
B、醫(yī)工處（僅每周四上午接待）
C、行風辦
9. 預(yù)計拜訪時長
30分鐘以內(nèi)
30-60分鐘
1-2小時
2小時以上
10. 拜訪目的
新產(chǎn)品介紹
學術(shù)信息更新/文獻分享
臨床問題解答/反饋收集
合作項目溝通
其他
11. 拜訪地點（嚴禁在門急診、住院部、醫(yī)學檢驗科等診療工作區(qū)域開展業(yè)務(wù)）
12. *是否涉及樣品/資料遞送？
是
否
13. 合規(guī)聲明
我已閱讀并承諾遵守醫(yī)院關(guān)于醫(yī)藥代表拜訪的所有管理規(guī)定，包括但不限于預(yù)約登記、指定區(qū)域接待、禁止進入診療區(qū)域、禁止干擾正常醫(yī)療秩序、遵守廉潔從業(yè)規(guī)定等。
我保證所提供的信息真實、準確、完整。
14. *本次拜訪相關(guān)的學術(shù)資料摘要/PPT
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