1208版-內(nèi)江\n一般問卷-醫(yī)護人員填寫-首次錄入

1. 問卷錄入時間：
2. 請輸入問卷采集人的姓名（醫(yī)護人員的姓名）
3. 患者基本信息：
住院號：
年齡：
聯(lián)系方式
姓名
4. 您的性別：
5. 文化程度
6. 婚姻狀況
7. 宗教信仰
8. 民族
9. 患病前的職業(yè)
10. 目前工作狀況
11. 您的家庭月收入（元）
12. 您對家庭收入是否滿意
13. 醫(yī)療支付方式
14. 您本次醫(yī)療費用是否讓你感到支付困難
15. 您的常住地
16. 您的居住情況
17. 您的主要家庭照顧者
18. 您的自理情況- Barthel評分量表結果
19. 癌癥確診時間
20. 癌癥類型
21. 分型
22. 分型
23. 癌癥分期
24. 您正在接受的治療方式包括？
25. 您已經(jīng)接受的治療方式包括？
26. 您現(xiàn)在正處于化療的第幾周期？
27. 詳細的疾病診斷？
28. 是否轉(zhuǎn)移
29. 是否合并其他疾病
30. 直系親屬人是否有患癌經(jīng)歷？
31. 是否有常用藥服用
32. 您是否吸煙
33. 已吸煙幾年？
34. 平均每天幾支
35. 您是否戒煙
36. 您是否飲酒
37. 已飲酒幾年？
38. 平均每天飲酒多少？
39. 您是否戒酒？
40.

此次住院血常規(guī)檢查時間為_____，結果為：①紅細胞計數(shù)_____（*10^12/L），②白細胞計數(shù)_____（*10^9/L），③血小板計數(shù)_____（*10^9/L），④血紅蛋白計數(shù)_____（g/L）， ⑤中性分葉核粒細胞百分比_____（%），⑥中性分葉核粒細胞絕對值_____（*10^9/L），⑦淋巴細胞計數(shù)_____（*10^9/L）

41. 本周期/最近一次肝腎功能檢查時間為_____，結果為：①總蛋白_____（g/L），②白蛋白_____（g/L），③球蛋白_____（g），④前白蛋白_____(g/L).
42. 身高
43. 體重
44. 1個月內(nèi)體重下降率   /   6個月內(nèi)體重下降率
45. 2周內(nèi)體重變化（注意，請忽略由于進食、飲水等情況造成的體重變化）
46. 在過去一個月里我的進食情況與平時情況相比
47. 我目前的進食情況
48.

最近2周我存在以下問題影響我的飯量：（多選）

49.

上個月我的總體活動情況是：

50. 是否有其他疾??？
51. 應激情況？
  • 無
  • 輕度：【發(fā)熱】37.2~38.3°C/【發(fā)熱持續(xù)時間】＜ 72h/【激素使用】低劑量（＜10mg/d強的松或相當劑量的其他激素）
  • 中度：【發(fā)熱】38.3~38.8°C/【發(fā)熱持續(xù)時間】 72h/【激素使用】中劑量（10mg/d～30mg/d強的松或相當劑量的其他激素）
  • 重度：【發(fā)熱】＞38.8°C/【發(fā)熱持續(xù)時間】 ＞72h/【激素使用】中劑量（＞30mg/d強的松或相當劑量的其他激素）
應激水平
52. 體格檢查/肌肉狀況
  • 0分
  • 1分
  • 2分
  • 3分
顳部（顳?。?/div>
鎖骨部位（胸部三角?。?/div>
肩部（三角?。?/div>
肩胛骨（背闊肌、斜方肌、三角?。?/div>
手背骨間肌
大腿（四頭?。?/div>
小腿（腓腸肌）
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