社區(qū)老年2型糖尿病患者服藥現(xiàn)狀調(diào)查問卷

親愛的患者：
您好！您將被邀請參加一項臨床隨訪調(diào)查研究。本知情同意書提供給您一些信息以幫助您決定是否參加此項臨床研究。請您仔細閱讀，如有任何疑問請向負責該項研究的研究者提出。您參加本項研究是自愿的。
I.一般資料調(diào)查表
1. 您的性別：
2. 您的年齡段：
3. 您的學歷：
4. 婚姻狀況：
5. 您的居住情況：
6. 您的醫(yī)療保險類型：
7. 您家庭的每月人均收入：
8. 住院時間：
II.疾病情況
9. 患者糖尿病并發(fā)癥的診斷：
10. 患者糖尿病并發(fā)癥的數(shù)量：
11. 患者合并疾病的診斷：
12. 患者合并疾病的數(shù)量：
III.用藥情況
13. 您糖尿病用藥方案：
14. 您醫(yī)囑藥物數(shù)量為
15. 服藥依從性量表
  • 是
  • 否
您是否有忘記服藥？
在過去的 2 周內(nèi)，是否有一天或幾天您忘記服藥？
治療期間，當您覺得癥狀加重或出現(xiàn)其他癥狀時，您是否未告知醫(yī)生而自行減少藥量或停止服藥？
當您外出旅游或長時間離家時，您是否有時忘記隨身攜帶藥物？
昨天您服藥了么？
當您覺得自己的病情已經(jīng)得到控制時，您是否停止過服藥？
您是否覺得要堅持治療計劃有困難？
您覺得要記住按時按量服藥很困難嗎？
16. 合理服藥自我效能量表
為了解發(fā)生以下情況時，您按時服用藥物的信心是多少，請您填寫此調(diào)查量表。您的答案沒有對錯之分，只需要如實回答問題。請您根據(jù)真實狀況填寫，在您認為最佳的答案上打“√”。
  • 沒有信心
  • 有點信心
  • 非常有信心
當醫(yī)生更換你的藥物時
當你發(fā)現(xiàn)重新買的藥物和之前的藥物在服用方法上有差異時
當你每天需要服用幾種不同的藥物時
當你每天服藥次數(shù)大于1次時
當你出門在外時
當你某天很忙時
當藥物產(chǎn)生不良反應(yīng)時
當沒有人提醒你時
當服藥程序比較麻煩時
當你日常計劃活動被打亂時
當你不太確信服用方法時
當你不太確信在哪一個時間段服藥時
當你換其他疾病時（如受涼或感冒）
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